Viagra, sildénafil : troubles de l’érection de l’adulte

Viagra : substance, classe et usage

Viagra désigne VIAGRA 100 mg, comprimé pelliculé, dont la substance active est le sildénafil. L’autorisation de mise sur le marché a été délivrée le 14 septembre 1998 et son titulaire est Upjohn (Pays-Bas).

Le sildénafil est un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5, abrégée en PDE5, et s’administre par voie orale.

Son emploi tient en une phrase : le traitement des troubles de l’érection chez l’homme adulte. Une stimulation sexuelle reste requise pour que le médicament agisse.

La délivrance relève de la liste I. Ce classement commande la façon dont le comprimé passe le comptoir : une ordonnance est nécessaire, et son renouvellement dépend de ce qu’a écrit le prescripteur. Le texte complet des rubriques réglementaires est publié dans l'annexe officielle du dossier européen de VIAGRA 100 mg.

De la prise à l’effet

Le mode d’action du sildénafil emprunte un circuit biochimique déjà présent dans l’organisme, celui que gouvernent successivement le monoxyde d’azote puis la guanosine monophosphate cyclique, abrégée en GMPc ; ce circuit ne s’enclenche qu’à l’excitation sexuelle.

La stimulation sexuelle libère localement du monoxyde d’azote ; ce messager fait monter la quantité de GMPc dans les tissus concernés ; le GMPc relâche les muscles lisses des vaisseaux, qui se remplissent de sang.

La PDE5 est l’enzyme qui dégrade ce messager. En la bloquant, le sildénafil ne crée aucune des étapes précédentes : il empêche la dernière de survenir trop tôt. Sans stimulation sexuelle, il n’y a pas de signal à prolonger et le comprimé reste sans effet sur l’érection.

Cette action a un revers. Le sildénafil possède des propriétés vasodilatatrices qui ne se limitent pas au tissu visé : elles font baisser légèrement et passagèrement la pression artérielle dans tout l’organisme. La plupart des interdictions qui suivent découlent de cette propriété.

Les données du produit

Le tableau laisse de côté le reste du comprimé : le noyau associe cellulose microcristalline, hydrogénophosphate de calcium anhydre, croscarmellose de sodium et stéarate de magnésium ; le pelliculage ajoute hypromellose, dioxyde de titane (E171), triacétine, laque d’aluminium contenant de l’indigotine (E132) et lactose monohydraté, excipient à effet notoire dont une intolérance connue se signale au prescripteur.

Le dosage inscrit sur la boîte indique la teneur d’un comprimé, pas la quantité à prendre d’emblée. La gamme compte trois teneurs : 25, 50 et 100 mg, et le comprimé à 100 mg correspond au plafond autorisé, non au point de départ du traitement.

Les plaquettes sont en PVC et aluminium ; les boîtes comptent 2, 4, 8, 12 ou 24 comprimés pour le dosage à 100 mg, 2, 4, 8 ou 12 pour celui à 25 mg. Le prix d’une boîte dépend du nombre de comprimés et de la teneur retenue, de sorte que deux boîtes du même médicament ne représentent pas la même dépense.

La durée de conservation est de 5 ans. Le comprimé se garde à une température ne dépassant pas +30 °C, dans sa plaquette d’origine, à l’abri de l’humidité.

Les situations retenues, une par une

Une seule situation de traitement figure au dossier, décrite avec ses bornes ; mieux vaut reprendre celles-ci une à une.

• La population visée : les hommes adultes. Le produit n’est pas indiqué avant 18 ans, ni chez la femme.
• Le trouble traité : les troubles de l’érection, définis comme l’incapacité d’obtenir ou de maintenir une érection du pénis suffisante pour une activité sexuelle satisfaisante.
• La condition d’efficacité : une stimulation sexuelle est requise, et cette condition appartient à l’indication elle-même.
• Le préalable : une anamnèse et un examen clinique posent le diagnostic et cherchent les causes sous-jacentes potentielles avant qu’un traitement médicamenteux soit envisagé.

L’ordre compte autant que le contenu : l’examen précède la prescription, et la stimulation conditionne chaque prise.

Ce que prévoit le schéma de doses

La dose recommandée chez l’adulte est de 50 mg, prise au besoin dans l’heure qui précède l’activité sexuelle, la fenêtre utile s’étendant de trente minutes à quatre heures autour de ce repère.

L’ajustement suit ensuite deux critères, l’efficacité et la tolérance : la dose monte à 100 mg, maximum recommandé, ou descend à 25 mg. La prise ne se répète pas plus d’une fois par jour.

À partir de 65 ans, la posologie ne change pas ; une insuffisance rénale légère à modérée, clairance comprise entre 30 et 80 mL/min, laisse elle aussi les recommandations de l’adulte intactes.

Sous 30 mL/min, l’élimination du sildénafil ralentit : une dose de 25 mg est alors à envisager au départ, puis le traitement monte par paliers vers 50 et 100 mg selon la réponse et la tolérance. L’insuffisance hépatique, une cirrhose par exemple, suit la même règle.

Un inhibiteur du CYP3A4 pris par ailleurs conduit à envisager le même départ à 25 mg. Le ritonavir fait exception : l’association n’est pas conseillée et la dose plafonne, sans dérogation possible, à 25 mg par période de 48 heures.

Un traitement alpha-bloquant impose un ordre : sa stabilisation précède l’instauration du sildénafil, dont une dose initiale de 25 mg est à envisager, pour limiter le risque d’hypotension orthostatique.

Prudence : les points qui comptent

Le document distingue deux ensembles.

Ce qui interdit la prise

• Une hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients du comprimé.
• Les dérivés nitrés, quelle qu’en soit la forme, et les donneurs de monoxyde d’azote tels le nitrite d’amyle : le sildénafil en potentialise les effets hypotenseurs, et l’association est contre-indiquée.
• Les stimulateurs de la guanylate cyclase, dont le riociguat, pour l’hypotension symptomatique qu’ils peuvent déclencher.
• Les hommes auxquels une activité sexuelle est déconseillée, par exemple en présence d’un angor instable ou d’une insuffisance cardiaque grave.
• Un œil ayant perdu la vision du fait d’une neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique, qu’un inhibiteur de la PDE5 ait été pris auparavant ou non.
• Une insuffisance hépatique sévère, une pression artérielle inférieure à 90/50 mmHg, un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral récent, et les troubles héréditaires dégénératifs connus de la rétine tels que la rétinite pigmentaire.

Ce qui encadre la prise sans l’interdire

• Un examen de la fonction cardiovasculaire précède l’instauration du traitement, toute activité sexuelle comportant un risque cardiaque.
• Une sensibilité accrue aux vasodilatateurs : cardiomyopathie obstructive hypertrophique, rétrécissement aortique, tout obstacle à l’éjection du ventricule gauche, et le syndrome rare d’atrophie systémique multiple.
• Les traitements alpha-bloquants, qui exposent à une hypotension orthostatique.
• Les terrains prédisposant au priapisme : drépanocytose, myélome multiple, leucémie, ou une malformation du pénis telle qu’angulation, sclérose des corps caverneux ou maladie de La Peyronie.
• Une érection prolongée au-delà de quatre heures, une perte brutale de la vue ou de l’audition : ces situations appellent l’arrêt du médicament et un avis médical immédiat.

Les effets, dans l’ordre où ils se remarquent

Le profil de tolérance repose sur 74 études cliniques en double aveugle contrôlées contre placebo, 9 570 patients. Plutôt que de les trier par appareil, on peut les suivre dans l’ordre où ils se manifestent après la prise.

Ce qui vient en premier est la céphalée, très fréquente, c’est-à-dire rapportée chez au moins un patient sur dix. Suit la chaleur du visage, rougeur et bouffée ; puis le nez qui se bouche, l’estomac qui pèse — dyspepsie, nausées — et la tête qui tourne au lever. La vue se brouille parfois ou se teinte de bleu, cette cyanopsie décrite dans le dossier. Tout cela se range au niveau fréquent, entre un patient sur cent et un sur dix.

Plus discrètes, d’autres manifestations ne se déclarent que chez une minorité : somnolence, hypoesthésie, douleur oculaire, photophobie, hyperhémie oculaire et conjonctivite, toutes peu fréquentes.

Restent les événements qui ne préviennent pas par une gêne mais par une urgence, classés rares : crise d’épilepsie, syncope, accident vasculaire cérébral et accident ischémique transitoire, neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique.

Le suivi mené après commercialisation sur plus de dix ans a rapporté des événements cardiovasculaires graves : hémorragie cérébro-vasculaire, arythmie ventriculaire, mort subite d’origine cardiaque, angor instable, infarctus du myocarde, mais aussi hypertension et hypotension. Les patients concernés présentaient pour la plupart des facteurs de risque préexistants, et la fréquence de ces déclarations ne peut pas être établie de façon fiable.

Oubli, prise double et arrêt brutal

Le schéma n’est pas celui d’un traitement quotidien : la prise se fait selon les besoins. Aucune heure fixe ne peut donc être manquée, et aucune dose oubliée ne se rattrape.

La prise double se heurte à deux bornes, 100 mg par prise et une prise par vingt-quatre heures. Les doses de 200 mg n’ajoutent rien à l’efficacité et augmentent l’incidence des effets habituels, céphalées, rougeurs de la face et troubles de la vision en tête.

Chez des volontaires ayant reçu jusqu’à 800 mg en prise unique, ces mêmes effets sont apparus avec une incidence et une sévérité accrues. Le traitement se borne alors aux mesures symptomatiques : la dialyse rénale ne hâte en rien le départ de la molécule, qui se fixe massivement aux protéines du plasma et ne quitte pas l’organisme par les urines.

L’arrêt ne demande aucune décroissance : une prise ponctuelle s’interrompt en ne prenant pas la suivante, et le trouble repéré lors de l’examen initial reste ce qu’il était.

Ce que l’on nous demande le plus souvent