Ventoline 100 microgrammes : le salbutamol en inhalation

Le point de départ : ce qu’est Ventoline

Ventoline est une suspension pour inhalation en flacon pressurisé qui libère 100 microgrammes de salbutamol à chaque bouffée. Le salbutamol appartient aux bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d’action rapide et de courte durée : il relâche le muscle qui enserre les bronches et rouvre le passage de l’air.

L’autorisation de mise sur le marché, datée du 28 août 1997, appartient à GlaxoSmithKline. Le produit relève de la liste I et se délivre sur prescription médicale.

Tout, dans ce traitement, se compte en minutes et en heures : le délai au bout duquel la gêne cède, les quatre à six heures que dure l’effet, les vingt-quatre heures sur lesquelles s’apprécie le nombre de bouffées. Ces durées disent quand le produit suffit et quand il faut demander autre chose.

Le trajet de la substance dans le corps

Une pression sur le flacon libère un nuage de fines gouttelettes porté par un gaz propulseur ; l’air inspiré au même instant l’entraîne jusque dans les bronches, où le salbutamol se dépose sur la paroi.

Autour de chaque bronche court une mince couche de muscle. Pendant une crise, ce muscle se contracte, le conduit se rétrécit et l’air peine à sortir des poumons, d’où le sifflement et l’essoufflement. Le salbutamol se fixe sur des récepteurs appelés bêta-2, présents à la surface de ce muscle, et commande son relâchement : le calibre de la bronche augmente et le souffle revient. L’effet bronchodilatateur dure de quatre à six heures.

Une fraction de la dose passe dans la circulation. Les mêmes récepteurs existent ailleurs, notamment sur le cœur et les muscles des membres : leur stimulation explique les deux effets les plus souvent rapportés, l’accélération du pouls et le tremblement des mains. À forte dose, les bêta-2 mimétiques élèvent aussi la glycémie et abaissent le potassium sanguin.

La composition en un tableau

L’identité du produit figure dans la fiche de VENTOLINE 100 microgrammes/dose dans la base publique des médicaments.

Deux précisions manquent à ces lignes. La première porte sur la formule : en dehors du salbutamol, elle ne contient qu’un seul composant, le gaz propulseur norflurane, également appelé tétrafluoroéthane ou HFA 134a. C’est lui qui met le contenu sous pression et projette la dose hors de l’embout buccal, et qui explique les règles de conservation d’un récipient sous pression.

La seconde porte sur le chiffre. Le nombre inscrit dans le nom, Ventoline 100 microgrammes/dose, désigne ce que délivre une seule bouffée, et non une quantité journalière : la dose reçue dépend du nombre de bouffées prises. Un flacon en contient 200, distribuées par une valve doseuse en aluminium, acier inoxydable et caoutchouc nitrile. Dans le langage courant, on parle de Ventoline spray ; le document officiel écrit « suspension pour inhalation en flacon pressurisé » pour le même objet.

Le champ d’emploi

Le cadre retenu couvre quatre emplois :

• le traitement symptomatique de la crise d’asthme ;
• le traitement symptomatique des exacerbations d’asthme ou de bronchite chronique obstructive ;
• la prévention de l’asthme d’effort ;
• le test de réversibilité de l’obstruction bronchique lors des explorations fonctionnelles respiratoires.

Les trois premiers partagent une même logique : une bronche rétrécie peut être rouverte, et le produit sert à la rouvrir au moment où elle se ferme. Le mot symptomatique fixe la limite de l’exercice : le salbutamol lève l’obstruction du moment, il ne modifie pas la maladie qui la provoque.

La prévention de l’asthme d’effort obéit à la même mécanique, prise à l’avance : la bronche est élargie avant que l’exercice ne la resserre. Le quatrième emploi, lui, n’est pas un traitement : il appartient au bilan respiratoire.

Comment on le prend

La posologie ne change pas avec l’âge. Dès les premiers symptômes d’une crise ou d’une exacerbation, une à deux bouffées suffisent généralement à lever une gêne respiratoire ; en cas de persistance, la prise se renouvelle quelques minutes plus tard. L’action bronchodilatatrice couvrant quatre à six heures, les prises peuvent reprendre lorsque les symptômes réapparaissent. Avant un effort, la même quantité se prend 15 à 30 minutes à l’avance, de manière que la bronche soit élargie avant l’exercice.

La dose quotidienne ne doit habituellement pas dépasser huit bouffées par 24 heures. Au-delà, une consultation médicale devient nécessaire pour réévaluer la conduite du traitement : ce nombre est un seuil, non une réserve à épuiser.

La crise grave

Devant une crise d’asthme aiguë grave ou une exacerbation sévère de bronchopneumopathie chronique obstructive, le document prévoit 2 à 6 bouffées, renouvelées toutes les 5 à 10 minutes, en attendant la prise en charge par une structure d’urgence pré-hospitalière. Une chambre d’inhalation est alors recommandée : elle améliore la diffusion pulmonaire du salbutamol. Plusieurs déclenchements successifs dans la chambre diminuant la dose réellement inhalée, le produit s’inhale immédiatement après chaque déclenchement, ou après chaque série de deux, puis l’opération se répète par cycles. L’asthme aigu grave impose une hospitalisation, avec oxygénothérapie et corticothérapie par voie systémique à envisager.

Le geste lui-même

L’administration passe par l’embout buccal, et le bon usage de l’appareil se vérifie avec le médecin. Lorsque la coordination entre le déclenchement et l’inspiration n’est pas acquise, la chambre d’inhalation est indiquée ; le document prévoit ce cas chez le nourrisson et l’enfant en bas âge.

Les précautions et leurs raisons

Ce qui interdit l’emploi

Deux situations contre-indiquent le produit :

• une allergie à l’un des constituants ;
• une intolérance au médicament, reconnaissable à la survenue d’une toux ou d’un bronchospasme immédiatement après l’inhalation.

Le traitement est alors interrompu au profit d’autres thérapeutiques ou d’autres formes d’administration : le produit destiné à ouvrir la bronche peut, chez de rares patients, la refermer.

Les signaux qui imposent un avis médical

Quatre situations appellent un médecin plutôt qu’une bouffée de plus :

• le soulagement habituellement obtenu pendant une crise tarde : la consultation est immédiate ;
• une dose jusque-là efficace ne soulage plus pendant au moins trois heures : l’absence de réponse peut signaler la nécessité d’un traitement de remplacement urgent ;
• la consommation de bronchodilatateur augmente rapidement en quelques jours : une décompensation respiratoire est à craindre, voire, chez l’asthmatique, un état de mal asthmatique ;
• le flacon a délivré ses 200 doses : il peut continuer à pulvériser sans fournir la quantité prévue de salbutamol, que le secouer, le peser ou l’immerger ne permet pas de vérifier.

La surutilisation d’un bêta-2 mimétique de courte durée d’action masque la progression de la maladie sous-jacente et dégrade le contrôle de l’asthme ; un inhalateur de secours est recommandé.

Les associations à signaler

Le salbutamol et les bêta-bloquants non sélectifs, tel le propranolol, ne doivent généralement pas être prescrits ensemble. Avec les anesthésiques halogénés comme l’halothane, une intervention obstétricale expose à une inertie utérine majorée, avec risque hémorragique, et à des troubles graves du rythme ventriculaire. Chez un patient diabétique, les bêta-2 mimétiques élèvent la glycémie : l’antidiabétique peut demander un réajustement et la surveillance sanguine et urinaire est renforcée.

Grossesse et allaitement

Le recul clinique est important et les grossesses documentées assez nombreuses : le document conclut à l’innocuité du salbutamol et admet son administration par voie inhalée chez la femme enceinte. Une accélération du rythme cardiaque fœtal peut accompagner la tachycardie maternelle, mais elle persiste exceptionnellement à la naissance. Avant un accouchement, l’effet vasodilatateur périphérique des bêta-2 mimétiques entre en compte. Le retentissement du gaz propulseur HFA 134a chez la femme enceinte n’est pas connu, et les bêta-2 mimétiques passent dans le lait maternel.

Les effets indésirables

Les plus fréquents sont les céphalées, les tremblements et la tachycardie. Palpitations, irritation de la bouche et de la gorge et crampes musculaires sont peu fréquentes. Très rarement surviennent des réactions d’hypersensibilité (œdème angioneurotique, urticaire, prurit, bronchospasme, hypotension, collapsus), une hypokaliémie, des troubles du comportement à type de nervosité ou d’agitation, des troubles du rythme cardiaque, une vasodilatation périphérique et le bronchospasme paradoxal. Des ischémies myocardiques ont été rapportées, sans fréquence établie.

Oubli, prise double et arrêt brutal

Ventoline ne suit pas d’horaire : elle se prend sur événement, quand la gêne apparaît ou juste avant un effort connu pour la déclencher. L’oubli, au sens où on l’entend pour un comprimé quotidien, n’existe donc pas : une bouffée qui n’a pas été prise est une bouffée dont la respiration n’avait pas besoin.

Doubler la quantité pour compenser n’apporte rien : une à deux bouffées suffisent habituellement, et la seule reprise prévue intervient quelques minutes après la première, lorsque la gêne persiste.

Un médicament pris à la demande ne se sèvre pas : les prises s’espacent à mesure que les crises s’espacent. Le traitement anti-inflammatoire régulier, lui, se poursuit (un corticostéroïde inhalé, par exemple) même quand les symptômes s’améliorent et que le recours au bronchodilatateur devient rare. L’interrompre parce que l’on respire mieux retire au traitement sa pièce maîtresse.

Les questions que l’on nous pose