Triflucan 200 mg gélule : le fluconazole sur ordonnance

Situer Triflucan parmi les traitements existants

Triflucan est un antifongique qui se prend par la bouche. Sa substance active est le fluconazole, un dérivé azolé ; la gélule dosée à 200 mg est autorisée depuis le 9 mars 1990 et son titulaire est Pfizer Holding France.

L’étendue de ses emplois surprend : de la candidose d’une muqueuse, bouche ou œsophage, à la méningite à cryptocoques, en passant par les mycoses de la peau et des ongles, sans compter un versant préventif chez les personnes à haut risque de rechute.

La délivrance relève de la liste I : une ordonnance est nécessaire, et l’Assurance Maladie prend en charge 65 % du traitement sur présentation de celle-ci.

Comment Triflucan agit dans l’organisme

Un champignon qui se multiplie fabrique sans arrêt l’enveloppe de ses cellules. Le fluconazole bloque une enzyme fongique de cette chaîne : privée du matériau, la cellule ne disparaît pas d’un coup mais cesse de se multiplier. L’action est fongistatique : elle arrête l’extension de la colonie et laisse à l’organisme le temps de reprendre le terrain perdu.

Le même médicament produit un second effet, étranger au champignon. Il ralentit l’élimination de plusieurs médicaments métabolisés par le cytochrome P450 3A4 et diminue la clairance de certains autres ; leur concentration sanguine monte alors, parfois assez pour allonger l’intervalle QT de l’électrocardiogramme et déclencher des torsades de pointes. De là vient la liste, précise, des associations interdites plus bas.

Le produit en chiffres

Le nom du médicament est presque toujours suivi d’un nombre : triflucan 50, triflucan 100 ou triflucan 100 mg, triflucan 150, triflucan 200. Ce nombre mesure une seule chose, la quantité de fluconazole d’une gélule. La quantité prévue pour une journée se compose de ces unités, selon l’infection traitée.

La gélule contient aussi du lactose monohydraté, de l’amidon de maïs, de la silice colloïdale anhydre, du stéarate de magnésium et du laurilsulfate de sodium ; son enveloppe associe gélatine (E441), dioxyde de titane (E171), érythrosine (E127) et carmin d’indigo (E132). Une hypersensibilité à l’un de ces composants figure parmi les contre-indications.

Une gélule ne se coupe pas comme un comprimé sécable : un demi-dosage ne s’obtient pas en la divisant. Ces données proviennent de la fiche de TRIFLUCAN 200 mg dans la base publique des médicaments.

Les cas où ce traitement a sa place

Les indications du document officiel sont des infections fongiques identifiées, pas une gêne supposée mycosique. Chez l’adulte, six registres sont retenus :

• les atteintes profondes : candidoses invasives, coccidioïdomycose, méningite due à un cryptocoque ;
• les muqueuses colonisées par Candida : bouche et pharynx, œsophage, urines, formes cutanéo-muqueuses chroniques ;
• la candidose buccale atrophique chronique du porteur de prothèse dentaire, une fois l’hygiène et le traitement local restés insuffisants ;
• la balanite candidosique et la candidose vaginale, aiguë comme récidivante, quand le traitement local n’est pas envisageable ;
• les dermatomycoses — tinea pedis, tinea cruris, tinea corporis, tinea versicolor — et les atteintes dermiques à Candida qui réclament un traitement général ;
• l’onychomycose, ou tinea unguium, quand d’autres agents ne peuvent pas être employés.

Le versant préventif vise des rechutes attendues : chez le patient à haut risque, la méningite à cryptocoques ; chez la personne infectée par le VIH, une candidose de la bouche ou de l’œsophage ; chez la femme, une candidose vaginale dès quatre épisodes annuels ; en neutropénie prolongée, une infection à Candida.

De 0 à 17 ans, l’emploi se limite aux candidoses des muqueuses et invasives, aux méningites à cryptocoques et à la prévention des infections à Candida chez l’immunodéprimé ; la gélule à 200 mg ne convient pas à toutes ces tranches d’âge.

La prescription peut précéder les résultats des cultures : une fois ceux-ci connus, le traitement est ajusté en conséquence, et cet ajustement revient au prescripteur.

Le mode d’emploi

La dose dépend de la nature et de la sévérité de l’infection fongique, non du dosage de la boîte. Beaucoup de schémas démarrent par une charge le premier jour, puis redescendent d’un cran jusqu’à ce que l’examen clinique ou les analyses constatent le recul de l’infection active : une période de traitement insuffisante expose à la récidive.

Une méningite à cryptocoques occupe au moins six à huit semaines : 400 mg en charge le jour un, puis un entretien quotidien de 200 à 400 mg, que le pronostic vital engagé peut porter à 800 mg. Prévenir la rechute demande ensuite 200 mg par jour, sans durée fixée. Une coccidioïdomycose s’étend sur onze à vingt-quatre mois, voire davantage, à 200 ou 400 mg quotidiens, l’atteinte méningée pouvant justifier 800 mg.

Une candidose invasive s’ouvre sur 800 mg, puis se poursuit à 400 mg chaque jour, en règle générale pendant les deux semaines qui suivent la première hémoculture négative et l’extinction des signes de candidémie. Sur les muqueuses, la charge va de 200 à 400 mg et l’entretien de 100 à 200 mg par jour : sept à vingt et un jours pour la bouche et le pharynx, quatorze à trente jours pour l’œsophage. Une candidurie demande 200 ou 400 mg par jour, sur la même durée d’une à trois semaines. Les patients sévèrement immunodéprimés relèvent de périodes plus longues.

La candidose vaginale aiguë se règle en une prise de 150 mg. Sa forme récidivante répartit la dose sur les jours 1, 4 et 7, puis la reconduit chaque semaine pendant six mois, toujours à 150 mg. Chez l’enfant, une candidose oropharyngée se calcule au poids : 6 mg par kilogramme le premier jour, puis 3 mg par kilogramme et par jour, sans dépasser 400 mg quotidiens.

En cas d’altération de la fonction rénale, les traitements répétés suivent la clairance de la créatinine, ce qui ne concerne pas une prise unique. Une dose ne se renouvelle pas de sa propre initiative lorsque les symptômes persistent.

Interdits, prudences et effets ressentis

Les contre-indications

Elles tiennent en quatre situations :

• hypersensibilité au fluconazole, à un autre dérivé azolé ou à un excipient de la gélule ;
• enfant de moins de 6 ans, en raison de la forme pharmaceutique ;
• association à la terfénadine à partir de doses répétées de 400 mg par jour ;
• association au cisapride, à l’astémizole, au pimozide, à la quinidine et à l’érythromycine, cinq molécules qui empruntent le CYP3A4 et allongent l’intervalle QT.

Les mises en garde et précautions

D’un autre ordre, elles encadrent l’emploi sans l’interdire :

• teigne du cuir chevelu, ou tinea capitis : face à la griséofulvine, il n’a pas fait mieux, avec moins de 20 % de succès, et Triflucan ne doit pas être utilisé pour cette atteinte ;
• altération de la fonction rénale ou hépatique : administration avec prudence ;
• foie : de rares cas de toxicité grave, parfois mortelle, sont rapportés, surtout chez des patients porteurs de pathologies sévères ; l’atteinte régresse en général à l’arrêt ;
• insuffisance surrénale : rare, elle s’observe avec le fluconazole comme avec le kétoconazole ;
• allongement de l’intervalle QT : les dérivés azolés, fluconazole compris, y sont associés ;
• cryptococcose d’autres localisations et mycoses endémiques profondes : les preuves d’efficacité ne permettent pas de recommandation de dose.

Chez la femme en âge de procréer, le risque potentiel pour le fœtus est exposé avant le traitement, et un délai d’une semaine après une prise unique est recommandé avant une éventuelle grossesse. Pendant la grossesse, le fluconazole ne doit pas être utilisé sauf nécessité absolue : les études observationnelles font état d’un risque accru d’avortement spontané aux deux premiers trimestres, et d’une légère augmentation des malformations musculo-squelettiques après exposition au premier trimestre, de l’ordre d’un cas supplémentaire pour 1 000 femmes aux doses cumulées ne dépassant pas 450 mg.

Les effets rapportés

Les plus courants, chez une personne sur cent à une sur dix : douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées, céphalées, éruptions cutanées, et une augmentation des transaminases et des phosphatases alcalines sanguines.

Entre une personne sur mille et une sur cent viennent l’anémie, la baisse de l’appétit, la somnolence, l’insomnie, les étourdissements, les vertiges, les paresthésies, l’altération du goût, les crises d’épilepsie, des troubles digestifs, une cholestase, un ictère et une hausse de la bilirubine. Plus rarement sont rapportés des torsades de pointes, des atteintes sévères du foie, des anomalies de la lignée sanguine, une anaphylaxie, des tremblements et des anomalies du potassium et des lipides. Un syndrome DRESS, réaction avec éosinophilie et symptômes généraux, a également été signalé.

Les effets sur la conduite n’ont pas été étudiés ; la survenue de crises d’épilepsie ou de vertiges impose de renoncer au volant comme aux machines.

Ce qui revient le plus souvent