Sildenafil : comprimé pelliculé inhibiteur de la PDE5

Sildenafil : de quoi s’agit-il

Parmi les produits bâtis sur cette molécule, celui-ci se reconnaît à une absence : aucun nom de marque. L’étiquette annonce le sildénafil et s’arrête là, inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 présenté en comprimé pelliculé, avalé par voie orale.

Ce dépouillement a une conséquence immédiate : nul qualificatif ne suggère une puissance ni un public à part. Restent le chiffre imprimé sur la boîte, le cadre de la prescription et un emploi unique, chez l’homme adulte dont l’érection ne se forme pas ou ne tient pas assez pour une activité sexuelle satisfaisante.

Chiffres, bornes et effets rapportés viennent du même texte : le résumé des caractéristiques européen de SILDENAFIL TEVA 50 mg.

Substance active, dosage, conditionnement

Le nom ne hiérarchisant rien, c’est la boîte qui porte l’information utile. Trois dosages coexistent et le nombre imprimé désigne un barreau d’échelle, non un niveau de performance : Sildenafil 50 mg ouvre le traitement, 100 mg en ferme le sommet, Sildenafil 25 mg le cran bas, quand l’élimination de la molécule ralentit.

La formule ne varie pas davantage d’une étiquette à l’autre : hydrogénophosphate de calcium, cellulose microcristalline, croscarmellose de sodium et stéarate de magnésium pour le noyau ; talc, macrogol 3350, dioxyde de titane (E171) et alcool polyvinylique pour le pelliculage.

Tarif et prise en charge relèvent de deux logiques séparées : l’Assurance Maladie se détermine sur le service médical rendu dans l’indication, non sur la somme inscrite en caisse.

L’action du principe actif, pas à pas

Le nom n’ajoutant rien, ce que fait le produit se confond avec ce que fait la molécule. Premier temps, et il n’appartient pas au comprimé : sans stimulation sexuelle, rien ne se met en route.

Deuxième temps, la stimulation libère du monoxyde d’azote dans les tissus érectiles. Ce gaz fait monter un second messager, la guanosine monophosphate cyclique ou GMPc, qui détend les fibres musculaires lisses des vaisseaux ; le sang afflue dans les corps caverneux et l’érection se forme.

Troisième temps, l’extinction. Une enzyme, la phosphodiestérase de type 5, dégrade ce messager et referme le circuit. Le sildénafil la freine : le GMPc dure plus longtemps, la réponse vasculaire aussi.

Quatrième temps, hors du territoire visé : la dilatation s’exerce ailleurs dans l’organisme, d’où des baisses de pression artérielle, légères et passagères.

À qui ce traitement s’adresse

Le périmètre tient en quatre bornes, qu’un nom réduit à la molécule ne déplace pas.

• L’homme adulte dont l’érection ne survient pas, ou ne tient pas assez longtemps pour une activité sexuelle satisfaisante.
• Une stimulation sexuelle au moment voulu : c’est la condition de l’efficacité du traitement.
• Dix-huit ans révolus ; en deçà, l’indication ne s’applique pas.
• Le sexe masculin : la femme reste hors du champ de l’indication.

La décision de traiter n’arrive qu’après une anamnèse et un examen clinique, qui posent le diagnostic et cherchent les causes sous-jacentes.

Le schéma de prise

Rien ici ne tient de la cure : le comprimé se prend en vue d’un moment, une heure environ avant l’activité sexuelle, la quantité de référence étant de 50 mg selon le besoin.

Le prescripteur déplace ensuite le curseur d’après ce qui est obtenu et ce qui est supporté : vers 100 mg, ou vers 25 mg. Deux bornes encadrent ce réglage, 100 mg au plus pour une prise et une seule prise par jour. Un comprimé resté sans effet n’ouvre donc pas droit à un second avant le lendemain.

Un repas copieux pris juste avant peut repousser le moment où l’effet apparaît : c’est le délai qui bouge, pas la dose.

Après 65 ans et en cas d’insuffisance rénale

Deux situations de poids inégal. L’âge d’abord : passé 65 ans, la posologie demeure celle de l’adulte, sans ajustement. Ce qui commande une modification, c’est la vitesse à laquelle l’organisme évacue la molécule.

Le rein en fournit la mesure. Une clairance de la créatinine comprise entre 30 et 80 mL/min, c’est-à-dire une insuffisance rénale légère à modérée, laisse le schéma habituel intact. Sous 30 mL/min, l’élimination du sildénafil ralentit : le traitement débute alors à 25 mg, quitte à gagner 50 puis 100 mg lorsque le résultat et la tolérance le permettent.

Une atteinte du foie, cirrhose comprise, ralentit elle aussi cette élimination et conduit au même démarrage prudent à 25 mg.

Avant, pendant, après : les points de vigilance

Les situations qui excluent ce traitement

Aucune de ces lignes ne se négocie.

• Allergie connue à l’un des composants du comprimé, ou à la molécule elle-même.
• Dérivés nitrés, quelle que soit leur forme, et donneurs de monoxyde d’azote tels que le nitrite d’amyle : le sildénafil en amplifie l’effet hypotenseur.
• Riociguat et autres stimulateurs de la guanylate cyclase, pour un motif voisin, le risque d’hypotension symptomatique.
• Toute situation où l’activité sexuelle est elle-même déconseillée : atteinte cardiovasculaire sévère, angor instable, insuffisance cardiaque grave.
• Vision déjà perdue d’un côté par une NOIAN, neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique : que la responsabilité d’un inhibiteur de la PDE5 ait été retenue ou écartée, l’exclusion tient.
• Autres terrains exclus : insuffisance hépatique sévère, tension inférieure à 90/50 mmHg, antécédent récent d’accident vasculaire cérébral ou d’infarctus du myocarde, maladies héréditaires dégénératives de la rétine comme la rétinite pigmentaire.

Les situations qui demandent de la prudence

Ces points n’écartent pas le traitement ; ils en fixent les conditions.

• État cardiovasculaire à examiner avant l’instauration, l’acte sexuel sollicitant par lui-même le cœur.
• Réactivité particulière aux vasodilatateurs : rétrécissement aortique, cardiomyopathie obstructive hypertrophique, autre entrave à l’éjection ventriculaire gauche, et le rare syndrome d’atrophie systémique multiple.
• Pénis de conformation anormale — maladie de La Peyronie, fibrose des corps caverneux, courbure — ou maladie exposant au priapisme : drépanocytose, myélome multiple.
• Alpha-bloquant en cours : patient stabilisé avant l’instauration, puis départ à 25 mg à envisager, contre l’hypotension orthostatique.
• Ritonavir : l’association n’est pas conseillée.
• Volant et machines : des vertiges et des troubles de la vue ayant été rapportés, chacun doit connaître sa réaction avant de conduire.

Depuis la commercialisation, des accidents cardiovasculaires graves sont remontés chez des utilisateurs de sildénafil : arythmie ventriculaire, angor instable, infarctus du myocarde, accident ischémique transitoire, hémorragie cérébro-vasculaire, mort subite d’origine cardiaque, poussée hypertensive et hypotension. Des facteurs de risque cardiovasculaire préexistaient chez la plupart d’entre eux, mais pas chez tous.

Les effets observés et leur fréquence

Les chiffres de tolérance viennent d’un ensemble précis : 9 570 patients, 74 essais en double aveugle, comparaison contre placebo. Les rangs y sont bornés : fréquent, de un cas sur cent à moins de un sur dix ; peu fréquent, de un sur mille à moins de un sur cent ; rare, de un sur dix mille à moins de un sur mille.

Au rang fréquent : céphalées, sensations vertigineuses, et du côté de la vue, couleurs faussées, image trouble, gêne visuelle. S’y ajoutent rougeurs, bouffées de chaleur, congestion nasale, dyspepsie, nausées et cyanopsie, parmi les manifestations les plus souvent relevées lors des essais.

Le rang peu fréquent réunit somnolence, hypoesthésie, douleur oculaire, photophobie, photopsie, hyperhémie oculaire et conjonctivite. Le rang rare change de registre : syncope et crise d’épilepsie, accident vasculaire cérébral et accident ischémique transitoire, NOIAN, hémorragie rétinienne, occlusion vasculaire rétinienne et glaucome.

Les signalements reçus après la commercialisation portent sur une période estimée à plus de dix ans ; leur fréquence échappe à toute évaluation fiable.

Questions pratiques