Semaglutide oral : comprimé pour le diabète de type 2

Semaglutide : substance, classe et usage

Semaglutide oral est un comprimé pris une fois par jour dans le diabète de type 2 de l’adulte. Sa substance active, le sémaglutide, appartient aux analogues du GLP-1, du nom de l’hormone que l’intestin libère au moment des repas pour annoncer au pancréas l’arrivée du sucre.

Tout ce que produit ce traitement découle de cette imitation. Le sémaglutide se fixe sur les mêmes récepteurs que l’hormone naturelle, mais il résiste à la dégradation qui efface celle-ci en quelques minutes : le signal, au lieu de s’éteindre après le repas, reste présent d’un jour sur l’autre. Le bénéfice attendu sur la glycémie, les troubles digestifs du début et la variation de poids observée sous traitement ont ainsi une origine commune.

La même substance existe aussi en forme injectable hebdomadaire, qui constitue un autre médicament, avec ses propres doses : celles du comprimé quotidien et celles de l’injection ne se déduisent pas les unes des autres. Le texte de référence de la forme orale est l’autorisation européenne publiée par l’Agence européenne des médicaments : EMA - Rybelsus (sémaglutide oral), page du médicament. La délivrance relève de la liste I.

Les données du produit

Le comprimé se présente en trois dosages, 3 mg, 7 mg et 14 mg de sémaglutide. Ces trois présentations ne sont pas trois produits interchangeables : ce sont les trois marches d’un même escalier, gravies dans l’ordre et à un mois d’intervalle au minimum.

Trois points n’apparaissent pas dans ce tableau. Le premier tient à la forme : le comprimé s’avale entier, sans être coupé, écrasé ni mâché, ce qui exclut d’ajuster une dose en le partageant, comme on le ferait d’un comprimé sécable.

Le deuxième tient au sens des dosages. Le plus faible n’est pas une version allégée : 3 mg ouvre le traitement pour laisser le tube digestif s’habituer et n’est pas prévu pour faire baisser la glycémie. Le plus fort est un plafond, non un point de départ.

Le troisième tient à la formule. Le sémaglutide est un peptide, c’est-à-dire une petite protéine, que la digestion détruirait avant toute absorption ; le comprimé lui associe un agent facilitateur qui permet à une partie de la substance de franchir la paroi de l’estomac, et c’est ce qui rend la voie orale possible. Le prix, enfin, se calcule sur deux variables, la taille du conditionnement et le dosage : deux boîtes du même médicament ne reviennent pas au même.

Les situations retenues, une par une

L’autorisation européenne retient une seule maladie, le diabète de type 2 de l’adulte insuffisamment contrôlé, et trois situations d’emploi à l’intérieur de cette maladie.

• en complément du régime alimentaire et de l’activité physique, lorsque ceux-ci ne suffisent plus à tenir les objectifs fixés ;
• seul, en monothérapie, lorsque la metformine ne convient pas, qu’elle soit mal tolérée ou contre-indiquée ;
• en association à d’autres médicaments du diabète, lorsque le traitement en place ne suffit plus.

Le régime et l’activité physique ne disparaissent pas au moment où le comprimé arrive : ils restent le socle auquel le traitement s’ajoute. La monothérapie répond, elle, au cas où la metformine ne peut pas être employée.

Reste le motif qui amène le plus souvent à chercher cette substance, la perte de poids. Le comprimé n’a pas d’indication d’amaigrissement : une variation de poids est observée chez des patients diabétiques traités, conséquence de la satiété qu’entretient la substance, mais elle accompagne le traitement du diabète au lieu d’en être le but. La prise en charge de l’obésité, pour cette substance, relève d’une autre forme et d’une autre autorisation.

Une indication n’est pas un symptôme : une glycémie élevée relevée une fois ne désigne pas ce traitement, c’est le diagnostic posé et le degré de contrôle obtenu qui le font.

De la prise à l’effet

Après un repas, l’intestin adresse au pancréas et au cerveau un message chimique, le GLP-1, qui annonce l’arrivée du sucre et dure quelques minutes. Le sémaglutide est une copie durable de ce message, et ses effets se suivent organe par organe.

Sur le pancréas, il renforce la sécrétion d’insuline au moment où la glycémie monte et freine celle du glucagon, l’hormone qui demande au foie de relâcher ses réserves de sucre. Ces deux leviers tirent dans le même sens, l’un en faisant entrer le sucre dans les cellules, l’autre en limitant celui que le foie libère.

Sur l’estomac, il ralentit la vidange : le repas quitte l’estomac plus lentement et la montée de glycémie qui le suit est plus étalée. Ce ralentissement explique aussi les nausées des premières semaines.

Sur le cerveau, il prolonge la sensation de satiété, celle qui met fin au repas, et l’appétit s’en trouve diminué.

L’effet ne s’installe pas en un jour. La substance s’élimine lentement et un palier demande plusieurs semaines pour donner sa pleine mesure : un chiffre de glycémie relevé au lendemain d’un changement de dose ne dit rien de ce que ce changement apportera.

Ce que prévoit le schéma de doses

Les trois paliers

Le traitement commence à 3 mg une fois par jour pendant trente jours. Ce premier palier a pour objet la tolérance digestive de l’initiation et n’est pas prévu pour l’efficacité sur la glycémie.

Au terme de ces trente jours, la dose passe à 7 mg une fois par jour. Après trente jours au moins à ce dosage, et lorsque le contrôle de la glycémie le demande, elle peut être portée à 14 mg une fois par jour, dose maximale recommandée.

Le passage par 7 mg n’est pas facultatif : on ne va pas de 3 mg à 14 mg directement. La progression se fait en changeant de dosage sur prescription, et non en additionnant deux comprimés du dosage en cours : la prise reste unique dans la journée.

Les conditions de prise

Le comprimé se prend à jeun, le matin au lever, avant tout le reste. Il s’avale entier avec un maximum de 120 ml d’eau plate, pas davantage et pas une autre boisson. L’attente est ensuite d’au moins trente minutes avant le premier aliment, la première boisson et tout autre médicament pris par la bouche ce matin-là.

Ces conditions font partie de la prescription au même titre que le dosage : les autres comprimés du matin passent après.

Qui peut le prendre

Le traitement s’adresse à l’adulte, à partir de dix-huit ans. Chez la personne âgée, aucune limite d’âge supérieure n’est fixée, mais la prudence habituelle des médicaments de cette classe s’applique, sur la fonction rénale comme sur la tolérance digestive.

Quand ce traitement est exclu

Le document sépare deux ensembles : une contre-indication, qui interdit l’emploi, et des mises en garde, qui commandent de s’abstenir dans une situation donnée ou de surveiller de près.

La contre-indication

• hypersensibilité au sémaglutide ou à l’un des excipients du comprimé.

Les mises en garde et précautions d’emploi

• diabète de type 1 : le traitement n’y a pas sa place, pas davantage que dans la prise en charge d’une acidocétose diabétique ;
• grossesse : le traitement ne doit pas être utilisé ; la substance s’éliminant lentement, avec une demi-vie d’environ une semaine, il est interrompu au moins deux mois avant une grossesse planifiée, et une contraception efficace est recommandée pendant le traitement ;
• allaitement : le traitement ne doit pas être utilisé ; les données disponibles n’ont pas montré de passage mesurable dans le lait, mais un risque pour l’enfant allaité ne peut pas être écarté ;
• pancréatite aiguë : une suspicion conduit à arrêter le traitement, et une pancréatite confirmée en interdit la reprise ;
• rétinopathie diabétique : une amélioration rapide de l’équilibre glycémique peut s’accompagner d’une aggravation transitoire de la rétinopathie, ce qui impose une surveillance chez les patients déjà atteints, en particulier lorsqu’ils reçoivent aussi de l’insuline ;
• association à un sulfamide hypoglycémiant ou à l’insuline : le risque d’hypoglycémie augmente et une réduction de la dose de ces médicaments doit être envisagée ;
• maladie digestive sévère ou gastroparésie : la prudence s’impose, les effets digestifs de la substance venant s’ajouter à ceux de la maladie ;
• vomissements ou diarrhée prolongés : la déshydratation qui s’ensuit peut retentir sur la fonction rénale ;
• insuffisance hépatique sévère : le traitement n’est pas recommandé, les données étant limitées ;
• insuffisance rénale sévère ou maladie rénale au stade terminal : l’expérience disponible est limitée ;
• avant dix-huit ans : la substance n’a été ni étudiée ni autorisée dans cette tranche d’âge.

Deux associations appellent un ajustement de la surveillance plutôt qu’un renoncement. La lévothyroxine voit son exposition augmenter en présence de sémaglutide, ce qui justifie un contrôle du traitement thyroïdien ; les antivitamines K demandent, elles, un suivi plus rapproché de l’INR.

Ce que l’on peut ressentir

Les effets indésirables du sémaglutide sont en majorité digestifs, ce qui prolonge son mécanisme : un estomac qui se vide plus lentement finit par se signaler.

Les nausées et la diarrhée sont très fréquentes, c’est-à-dire rapportées chez plus d’un patient sur dix. Des vomissements sont également rapportés. Ces manifestations se concentrent sur les périodes de changement, les premières semaines de traitement puis chaque passage à un dosage supérieur.

Un épisode digestif qui se prolonge mérite d’être signalé plutôt qu’attendu : les pertes de liquide qu’il entraîne peuvent retentir sur la fonction rénale.

L’hypoglycémie n’est pas un effet attendu du comprimé pris seul : elle apparaît surtout lorsqu’un sulfamide hypoglycémiant ou de l’insuline accompagne le traitement, et c’est la dose de ces médicaments qui est alors revue.

Deux événements sortent du registre digestif. Une pancréatite aiguë suspectée impose l’arrêt du traitement. L’aggravation transitoire d’une rétinopathie diabétique, elle, survient au moment où la glycémie se corrige rapidement et concerne d’abord les patients dont la rétine est déjà atteinte.

Ce que l’on nous demande le plus souvent