Priligy, dapoxétine : le comprimé pris à la demande

Dans quelle famille de médicaments se range Priligy

Priligy est un comprimé pelliculé de dapoxétine, un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine. Son emploi tient en une phrase : retarder l’éjaculation chez l’homme adulte chez qui une éjaculation précoce a été diagnostiquée, et chez lui seulement.

La classe est celle des ISRS, le rythme ne l’est pas. Ces médicaments se prennent d’ordinaire chaque jour pendant des mois, alors que celui-ci s’emploie uniquement comme traitement à la demande, avant une activité sexuelle prévue.

La délivrance se fait sur ordonnance, et la prescription est encadrée : le produit ne doit pas être prescrit pour retarder l’éjaculation chez un homme chez qui aucune éjaculation précoce n’a été diagnostiquée, cas dans lequel la sécurité d’emploi n’a pas été établie.

Formule, dosage et conditionnement

Deux dosages portent ce nom, Priligy 30 mg et Priligy 60 mg : deux paliers d’un même schéma, dont le premier est la porte d’entrée.

Le noyau associe à la substance active du lactose monohydraté, de la cellulose microcristalline, de la croscarmellose sodique, de la silice colloïdale anhydre et du stéarate de magnésium ; le pelliculage ajoute du lactose monohydraté, de l’hypromellose, du dioxyde de titane (E171), de la triacétine et deux oxydes de fer, noir et jaune (E172). Le lactose monohydraté figure donc dans les deux couches, ce qui compte pour qui le tolère mal. La liste complète est donnée par la monographie publiée pour PRILIGY 30 mg : une hypersensibilité à l’un de ces composants ferme le traitement au même titre qu’une hypersensibilité à la dapoxétine.

Les comprimés sont présentés en plaquettes munies d’une sécurité-enfant, en boîtes de un, deux, trois ou six, et leur durée de conservation est de trois ans sans précaution particulière. Ce médicament n’étant pas remboursé, chaque officine fixe elle-même son prix, ce qui explique les écarts constatés d’une pharmacie à l’autre.

Ce que ce traitement prend en charge

L’indication est unique : le traitement de l’éjaculation précoce chez l’homme adulte de dix-huit à soixante-quatre ans. Elle ne s’élargit à aucun autre trouble de la sexualité, et la prescription suppose cinq critères réunis :

• un temps de latence d’éjaculation intravaginale inférieur à deux minutes ;
• une éjaculation qui survient, de façon permanente ou récurrente, avec une stimulation sexuelle minimale, avant, pendant ou peu de temps après la pénétration, et avant que le patient ne le souhaite ;
• une souffrance personnelle importante ou des difficultés interpersonnelles qui en découlent ;
• un mauvais contrôle de l’éjaculation ;
• des antécédents d’éjaculation précoce dans la majorité des rapports sexuels au cours des six derniers mois.

Le dernier critère est une durée, et c’est elle qui sépare une difficulté passagère du trouble visé.

Les bornes d’âge sont fermes des deux côtés : l’efficacité et la sécurité n’ont pas été établies à partir de soixante-cinq ans, et aucune utilisation n’est justifiée dans la population pédiatrique. L’utilisation chez la femme n’est pas indiquée.

Ce qui déclenche l’effet recherché

Le nom de la classe décrit l’action. La sérotonine libérée entre deux cellules nerveuses est normalement reprise par la cellule qui l’a émise ; la dapoxétine freine cette reprise, de sorte que le messager reste plus longtemps disponible là où il a été libéré. L’éjaculation étant un réflexe dont le déclenchement dépend de cette signalisation, son délai s’allonge.

Les effets ressentis sont donc ceux d’un ISRS, et tout autre produit sérotoninergique s’additionne à celui-ci.

La dapoxétine inhibe par ailleurs l’isoenzyme CYP2D6, celle qui dégrade plusieurs autres médicaments. Cette propriété fonde l’interdiction de l’associer à la thioridazine, dont les concentrations s’élèveraient alors, avec pour conséquence attendue un allongement de l’intervalle QTc, lui-même associé à des arythmies ventriculaires graves.

Comment s’organise le traitement

La dose initiale est la même pour tous les patients : 30 mg, environ une à trois heures avant l’activité sexuelle prévue, suivant les besoins. Le traitement ne doit pas être instauré à la dose de 60 mg. Le comprimé ne se prend pas tous les jours : une prise par vingt-quatre heures au maximum, lorsqu’une activité sexuelle est prévue.

Le passage à 60 mg obéit à des conditions réunies, et non à une simple insatisfaction : une réponse individuelle insuffisante à 30 mg, l’absence d’effets indésirables modérés ou graves, l’absence de symptômes précurseurs évocateurs d’une syncope. L’incidence et la sévérité des événements indésirables augmentent à 60 mg. Une réaction orthostatique survenue à la dose initiale ferme complètement cette possibilité.

Deux rendez-vous sont inscrits dans le schéma. Le premier suit les quatre premières semaines, ou au moins six prises : le médecin évalue minutieusement le rapport entre bénéfice et risque et décide de la poursuite. Le second revient au moins tous les six mois, les données au-delà de vingt-quatre semaines étant limitées.

Une insuffisance rénale légère ou modérée appelle la prudence, l’utilisation n’étant pas recommandée en cas d’atteinte sévère ; une insuffisance hépatique modérée ou sévère relève non de l’ajustement mais de l’interdiction. La prudence s’impose aussi lorsque la dose est portée à 60 mg chez un métaboliseur lent du CYP2D6 ou chez un patient traité par un inhibiteur puissant de cette isoenzyme.

Ce qu’il faut signaler au médecin avant

L’entretien qui précède l’ordonnance porte sur deux registres, et ils ne se confondent pas.

Ce qui interdit le traitement

• une hypersensibilité à la dapoxétine ou à l’un des excipients ;
• une affection cardiaque pathologique significative : insuffisance cardiaque de classe NYHA II à IV, anomalie de la conduction telle qu’un bloc auriculo-ventriculaire ou un dysfonctionnement sinusal, cardiopathie ischémique significative, valvulopathie significative ;
• un antécédent de syncope ;
• un antécédent de manie ou de dépression sévère ;
• un inhibiteur de la monoamine oxydase en cours, ou arrêté depuis moins de quatorze jours ;
• la thioridazine, en cours ou arrêtée depuis moins de quatorze jours ;
• un produit sérotoninergique en cours ou arrêté depuis moins de quatorze jours : ISRS, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, antidépresseurs tricycliques, L-tryptophane, triptans, tramadol, linézolide, lithium, millepertuis ;
• un inhibiteur puissant du CYP3A4, tel que kétoconazole, itraconazole, ritonavir, saquinavir, télithromycine, néfazodone, nelfinavir ou atazanavir ;
• une insuffisance hépatique modérée ou sévère.

Ce qui impose un examen ou une prudence

• un autre trouble de la sexualité, la dysfonction érectile en particulier : il doit être soigneusement examiné avant le traitement, et le produit ne doit pas être utilisé chez un homme qui, souffrant de dysfonction érectile, recourt à un inhibiteur de la PDE5 ;
• tout antécédent d’événement orthostatique : un examen médical approfondi précède l’instauration, et un antécédent documenté ou suspecté de réaction orthostatique conduit à éviter le traitement ;
• la consommation d’alcool, à éviter pendant le traitement : l’association majore les effets neurocognitifs de l’alcool et les effets neurocardiogéniques, dont la syncope, donc le risque de blessure ;
• les antécédents d’humeur : chez l’enfant et l’adolescent, les antidépresseurs, ISRS compris, ont augmenté le risque d’idées et de tendances suicidaires dans les études à court terme, qui n’ont pas montré ce risque chez l’adulte de plus de vingt-quatre ans.

La date d’arrêt compte ici autant que le nom du médicament arrêté.

Les effets rapportés

La tolérance a été évaluée chez 4 224 hommes souffrant d’éjaculation précoce, au cours de cinq études en double aveugle contrôlées contre placebo ; 1 616 ont reçu 30 mg selon les besoins, 2 608 ont reçu 60 mg selon les besoins ou une fois par jour.

La dose commande la fréquence des effets rapportés : nausées, 11,0 % à 30 mg contre 22,2 % à 60 mg ; sensations vertigineuses, 5,8 % et 10,9 % ; céphalées, 5,6 % et 8,8 % ; diarrhées, 3,5 % et 6,9 % ; insomnies, 2,1 % et 3,9 % ; fatigue, 2,0 % et 4,1 %. Les deux effets qui ont le plus souvent conduit à interrompre le traitement sont les nausées, chez 2,2 % des sujets traités, et les sensations vertigineuses, chez 1,2 %.

Une syncope et une hypotension orthostatique ont aussi été rapportées au cours des essais. Les autres effets se rangent par fréquence : fréquent pour au moins un cas sur cent et moins d’un sur dix, peu fréquent pour au moins un sur mille et moins d’un sur cent, rare pour au moins un sur dix mille et moins d’un sur mille.

Sont fréquents l’anxiété, l’agitation, l’impatience, les rêves anormaux, la diminution de la libido, la somnolence, les troubles de l’attention, les tremblements, la paresthésie, la vision trouble et les acouphènes. Relèvent du peu fréquent la syncope et la syncope vaso-vagale, la dysgueusie, la sédation, la mydriase, la dépression, les cauchemars, le bruxisme, l’anorgasmie, l’arrêt sinusal et la bradycardie sinusale. Les vertiges d’effort et l’endormissement soudain sont rares.

L’influence sur l’aptitude à conduire ou à utiliser une machine est mineure ou modérée : sensations vertigineuses, troubles de l’attention, syncope, vision trouble et somnolence ayant été rapportés, les patients doivent être avertis d’éviter les situations susceptibles de les exposer à une blessure.

Les interrogations fréquentes