Paroxetine 20 mg : ISRS en comprimé sécable, liste I

Paroxetine : ce que le nom recouvre

Le comprimé porte le nom de sa substance active. L’antidépresseur Paroxetine appartient aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les ISRS, et se présente en comprimé pelliculé sécable dosé à 20 mg.

Six troubles figurent dans ses indications, de l’épisode dépressif majeur à l’état de stress post-traumatique, chacun avec son schéma de doses. D’où la première chose à retenir : un chiffre ne s’y lit pas seul. La dose dépend du trouble traité, le délai entre deux traitements du médicament que l’on quitte, la température de conservation de l’emballage.

La délivrance relève de la liste I : le comprimé s’obtient sur ordonnance, et l’ordonnance suppose un diagnostic posé. Avant de l’écrire, le prescripteur regarde l’âge, les traitements en cours — un IMAO, un antipsychotique ou un sérotoninergique changent la décision —, les antécédents de comportement suicidaire, l’état des reins et du foie, une grossesse en cours ou envisagée.

Ce qui se passe après la prise

Le nom de la classe décrit l’action : la paroxétine freine la recapture de la sérotonine par le neurone qui vient de la libérer, et ce messager reste disponible plus longtemps entre deux cellules nerveuses. Le mot « sélectif » indique que l’effet porte sur ce transport-là, non sur les autres messagers.

Rien ne se voit le premier jour. L’amélioration débute en général après une semaine de traitement, mais peut ne devenir manifeste qu’à partir de la deuxième. Ce décalage commande le calendrier : la posologie est revue et ajustée au besoin dans les trois à quatre semaines suivant le début du traitement, puis selon la clinique.

Le délai a une conséquence concrète : juger de l’inefficacité au bout de dix jours, puis doubler la dose ou interrompre de son propre chef, revient à conclure avant que l’effet ait eu le temps d’apparaître.

La formule, ligne par ligne

La barre de cassure rend praticable le pas de 10 mg par lequel la dose monte ou descend. Une ordonnance qui porte Paroxetine 10 mg par jour vise le trouble panique, seule indication dont le traitement débute à cette valeur ; Paroxetine 20 mg par jour est la dose initiale de toutes les autres.

Autour de la molécule, le noyau du comprimé réunit mannitol, cellulose microcristalline, copovidone, carboxyméthylamidon sodique de type A, silice colloïdale anhydre et stéarate de magnésium ; le pelliculage associe hypromellose, talc et dioxyde de titane (E171). Une hypersensibilité à l’un d’eux interdit la prise, comme une hypersensibilité à la substance active. Le détail complet figure dans la fiche officielle de PAROXETINE SANDOZ 20 mg.

Le conditionnement commande enfin la conservation : 30 °C au plus pour les plaquettes, 25 °C au plus pour les flacons.

Les usages reconnus

La liste reconnue compte six troubles, tous psychiatriques, dont le diagnostic revient au médecin :

• l’épisode dépressif majeur ;
• les troubles obsessionnels compulsifs ;
• le trouble panique, avec ou sans agoraphobie ;
• le trouble anxiété sociale, également appelé phobie sociale ;
• le trouble anxiété généralisée ;
• l’état de stress post-traumatique.

Cette énumération n’est pas une liste de symptômes : il s’agit de troubles constitués, définis par leur durée, leur intensité et leur retentissement, que le prescripteur identifie avant la première ordonnance.

La même molécule traverse ces six situations sans les traiter de la même façon : dose de départ, cible, plafond et durée changent de l’une à l’autre, parfois du simple au double.

La prise, en pratique

Dans l’épisode dépressif majeur, la posologie recommandée est de 20 mg par jour, augmentée au besoin par paliers de 10 mg selon la réponse, jusqu’à 50 mg au maximum. La durée compte autant que la dose : au moins six mois pour assurer la disparition des symptômes.

Les troubles obsessionnels compulsifs visent 40 mg par jour, atteints depuis 20 mg par paliers de 10 mg ; sans réponse suffisante après plusieurs semaines, certains patients tirent bénéfice d’une augmentation jusqu’à 60 mg. Le traitement se compte en mois, voire davantage.

Le trouble panique démarre à 10 mg par jour, valeur plus basse que partout ailleurs : une dose initiale faible limite l’aggravation des symptômes de panique possible en début de traitement. La cible reste 40 mg par jour, le plafond 60 mg.

Trouble anxiété sociale, trouble anxiété généralisée et état de stress post-traumatique partagent le schéma de la dépression : 20 mg par jour au départ comme en entretien, 50 mg au maximum. Deux circonstances les abaissent : après 65 ans, la dose ne dépasse pas 40 mg par jour ; en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min) ou hépatique, la dose recommandée la plus faible est retenue sans être augmentée.

L’arrêt se prépare. Des symptômes de sevrage ont été rapportés chez environ 30 % des patients sous paroxétine contre environ 20 % sous placebo, le plus souvent légers à modérés, résolutifs en deux semaines, parfois persistants deux à trois mois. La décroissance se fait par étapes, de l’ordre de 10 mg par semaine, et une interruption brutale est à éviter, y compris pendant une grossesse.

Ce qui empêche la prise

Deux listes, deux portées : ce qui interdit la prise, puis ce qui impose un délai, une surveillance ou une adaptation.

Les associations et situations interdites

• une hypersensibilité à la paroxétine ou à l’un des excipients ;
• l’association aux inhibiteurs de la monoamine oxydase : deux semaines après l’arrêt d’un IMAO irréversible, vingt-quatre heures au moins après un IMAO réversible — moclobémide, linézolide, bleu de méthylène — avant de commencer la paroxétine, une semaine dans l’autre sens ; seul le linézolide bénéficie d’une exception encadrée, sous surveillance du syndrome sérotoninergique et de la tension ;
• l’association à la thioridazine, dont la paroxétine augmente les taux plasmatiques en inhibant le CYP2D6 hépatique, au risque d’allonger l’intervalle QT ;
• l’association au pimozide, substance à index thérapeutique étroit dont les concentrations augmentent d’environ 2,5 fois en moyenne.

Les situations qui imposent des précautions

• avant 18 ans, l’utilisation est déconseillée : comportements de type suicidaire et attitudes hostiles plus fréquents sous antidépresseurs que sous placebo, tolérance à long terme sur la croissance et le développement sans donnée ;
• le début du traitement et du rétablissement, où le risque de comportement suicidaire peut augmenter, surtout avant 25 ans ou après un antécédent ;
• l’akathisie, impatience motrice pénible des premières semaines, qu’une augmentation de dose peut aggraver ;
• les médicaments sérotoninergiques — L-tryptophane, triptans, tramadol, lithium, péthidine, buprénorphine, millepertuis — et le fentanyl de l’anesthésie ou de la douleur chronique ;
• les médicaments qui allongent l’intervalle QT, certains antipsychotiques en particulier ;
• les anticoagulants, anti-inflammatoires non stéroïdiens et antiagrégants, qui majorent le risque de saignement ;
• une hyponatrémie, décrite surtout chez des personnes âgées ;
• la grossesse, pendant laquelle la paroxétine n’est utilisée que si elle est strictement nécessaire.

Quelques études épidémiologiques associent une exposition au premier trimestre à une augmentation du risque de malformations congénitales, cardiovasculaires surtout : moins de 2 % chez les enfants de mère exposée, contre environ 1 % attendu en population générale. En fin de grossesse s’ajoutent des troubles d’adaptation du nouveau-né dans les vingt-quatre heures suivant la naissance — détresse respiratoire, convulsions, tremblements, irritabilité —, une hypertension artérielle pulmonaire persistante, observée dans environ cinq cas pour 1 000 grossesses contre un à deux, et un risque accru d’hémorragie du post-partum.

Un inhibiteur enzymatique conduit à retenir les doses recommandées les plus faibles ; les inducteurs — carbamazépine, rifampicine, phénobarbital, phénytoïne — n’imposent aucun ajustement.

Ce que le traitement peut provoquer

Les fréquences ci-dessous sont celles du document officiel : « fréquent » désigne un patient sur cent à un sur dix, « peu fréquent » un sur mille à un sur cent, « rare » un sur dix mille à un sur mille. Certains de ces effets diminuent en intensité et en fréquence lorsque le traitement se poursuit et n’imposent pas, en général, de l’arrêter.

Fréquents : somnolence, insomnie, agitation, rêves anormaux et cauchemars ; sensations vertigineuses, tremblements, céphalées, difficultés de concentration ; augmentation de la cholestérolémie, diminution de l’appétit.

Peu fréquents : confusion, hallucinations, syndromes extrapyramidaux, saignements anormaux surtout cutanéo-muqueux, leucopénie.

Rares : réactions maniaques, anxiété, attaques de panique, akathisie, convulsions, hyponatrémie, décrite surtout chez des patients âgés.

Très rares : thrombocytopénie, réactions allergiques sévères et potentiellement fatales dont l’œdème de Quincke, syndrome sérotoninergique associant agitation, confusion, hypersudation, frissons et tachycardie. Des idées et comportements suicidaires, une agressivité et un bruxisme ont aussi été rapportés sans fréquence établie, pendant le traitement ou peu après son arrêt ; ils peuvent relever aussi de la maladie elle-même.

Alcool, repas et habitudes du quotidien

L’alcool appelle deux constats distincts. La paroxétine n’augmente pas les atteintes mentales et motrices causées par l’alcool ; l’usage simultané des deux reste néanmoins déconseillé. Les surdosages le rappellent : les évolutions les plus sévères y ont concerné des intoxications mêlant plusieurs psychotropes, voire de l’alcool.

La conduite suit le même raisonnement. L’expérience clinique n’a pas montré d’altération des fonctions cognitives ou psychomotrices sous paroxétine ; comme avec tout médicament psychoactif, conducteurs et utilisateurs de machines doivent malgré tout être mis en garde sur leur aptitude.

Du côté de la table, deux effets fréquents valent d’être connus : l’appétit peut diminuer, la cholestérolémie augmenter. Un diabète déjà suivi demande une vigilance supplémentaire, une modification du contrôle glycémique ayant été rapportée, peu fréquemment, chez ces patients.

Les points que l’on nous fait préciser