Orlistat : la gélule 120 mg, usages et précautions

Orlistat : ce que le nom recouvre

L’emploi reconnu tient en une ligne : accompagner un régime modérément hypocalorique, chez l’adulte obèse ou en surpoids lorsque des facteurs de risque s’y ajoutent. Tout le reste du dossier découle de cette phrase, y compris la façon dont la gélule se prend et le moment où elle s’arrête.

Le nom, lui, désigne une substance active et non une marque : la spécialité générique s’intitule par la molécule, suivie du dosage et du laboratoire. La présentation de référence est ORLISTAT EG 120 mg, gélule, autorisée le 11 janvier 2012 au nom d’EG Labo - Laboratoires EuroGenerics, et elle relève de la prescription médicale obligatoire, liste I.

Son action porte sur les enzymes qui découpent les graisses d’un repas pour leur permettre de franchir la paroi de l’intestin : les lipases gastro-intestinales, dont l’orlistat est un inhibiteur. Pour un médicament de ce type, le taux de prise en charge ne se déduit pas du prix de la boîte mais du service médical rendu, apprécié spécialité par spécialité.

La formule, ligne par ligne

Le contenu de la gélule associe de la cellulose microcristalline, du carboxyméthylamidon sodique de type A, de la silice colloïdale hydrophobe et du laurilsulfate de sodium ; l’enveloppe est faite de gélatine, d’indigotine (E132) et de dioxyde de titane (E171).

Deux points s’y ajoutent. D’abord, le dosage d’orlistat 120 mg est à la fois l’unité de prise et le plafond : au-delà de trois prises de 120 mg dans la journée, le bénéfice n’augmente plus. Ensuite, un dosage d’orlistat 60 mg existe sous une autre spécialité, avec son propre dossier d’autorisation, et les données du 120 mg ne s’y transposent pas.

Le détail complet de la composition et des présentations figure dans la fiche officielle de ORLISTAT EG 120 mg.

Ce qui se passe après la prise

Les graisses d’un repas ne sont pas absorbables telles quelles : des enzymes, les lipases gastriques et pancréatiques, les découpent en fragments assez petits pour franchir la paroi intestinale. L’orlistat se fixe sur ces enzymes et freine leur travail : une partie des graisses reste entière, échappe à l’absorption et quitte l’organisme avec les selles.

Le changement se lit dans les selles, plus grasses, avec un décalage de 24 à 48 heures imposé par le temps de transit. Le point d’application est l’assiette, pas la sensation de faim.

Deux conséquences en découlent. Un repas dépourvu de graisses ne donne rien à bloquer, ce qui explique que la prise soit alors supprimée. Et parce que l’action reste dans la lumière du tube digestif, l’orlistat n’a aucun effet sur l’aptitude à conduire ou à utiliser des machines.

Les usages reconnus

L’indication se lit sur deux paliers chiffrés, mesurés par l’indice de masse corporelle, c’est-à-dire le poids rapporté au carré de la taille. Au-dessus de chacun, une même condition : le traitement vient en association à un régime modérément hypocalorique.

• obésité : indice de masse corporelle à 30 kg/m² ou au-delà ;
• surpoids accompagné de facteurs de risque : indice à 28 kg/m² ou au-delà ;
• adulte dans les deux cas, et le régime pour socle dans les deux cas.

La perte de poids recherchée sous orlistat s’inscrit donc dans la prise en charge d’un excès pondéral mesuré, et non dans un objectif de silhouette. Les effets de la molécule n’ont pas été étudiés chez l’enfant, chez qui il n’existe pas d’indication pertinente.

La prise, en pratique

La posologie recommandée est d’une gélule de 120 mg, prise avec de l’eau, immédiatement avant, pendant ou jusqu’à une heure après chacun des principaux repas. Le rythme est celui de la table : trois repas principaux, trois occasions, aucune prise en dehors d’elles. Lorsqu’un repas est sauté ou ne contient pas de graisses, la prise est supprimée.

Le régime qui accompagne la gélule

Le régime qui va avec reste modérément hypocalorique et nutritionnellement équilibré, riche en fruits et en légumes ; environ 30 % des calories y viennent des graisses, réparties avec les glucides et les protéines sur les trois repas principaux. Pour une ration de 2 000 kcal par jour, dépasser 30 % de calories lipidiques revient à dépasser 67 g de graisses, et un repas très riche en graisses augmente la possibilité d’effets indésirables digestifs.

La durée, et les terrains non étudiés

Le traitement porte une échéance écrite : il doit être arrêté après douze semaines lorsque le patient n’a pas perdu au moins 5 % du poids initial. Les effets de l’orlistat n’ont été étudiés ni chez les sujets de plus de 65 ans, ni chez les insuffisants hépatiques ou rénaux.

Les autres molécules de la même famille

L’orlistat appartient aux inhibiteurs de lipases, et ce qui le sépare des molécules employées ailleurs dans la prise en charge du poids tient à l’endroit où il travaille : la lumière du tube digestif, et non la circulation sanguine.

Les interactions ne naissent donc pas d’une concurrence entre concentrations sanguines, mais de ce que la molécule empêche de franchir la paroi intestinale. Quatre vitamines en font les frais, celles qui voyagent avec les graisses : A, D, E et K, dont l’absorption peut se trouver réduite. Les essais cliniques ont pourtant suivi des patients jusqu’à quatre ans sans voir sortir de la normale, chez la plupart d’entre eux, ni ces vitamines ni le bêta-carotène.

La réponse pratique relève du moment plutôt que de la dose : une supplémentation multivitaminique peut être envisagée et, lorsqu’elle est recommandée, elle se prend au moins deux heures après l’administration d’orlistat ou au moment du coucher.

Ce qui demande de la vigilance

Deux listes cohabitent et n’ont pas le même poids : la première ferme la porte au traitement, la seconde impose une surveillance sans l’interdire.

Les situations qui excluent le traitement

• hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients ;
• syndrome de malabsorption chronique ;
• cholestase ;
• allaitement.

Les situations qui imposent une surveillance

• ciclosporine : l’association est déconseillée ; lorsqu’elle est indispensable, le taux sanguin est contrôlé plus souvent jusqu’à stabilisation ;
• acarbose : l’administration concomitante doit être évitée, en l’absence d’études d’interactions pharmacocinétiques ;
• anticoagulants oraux : un contrôle de l’INR est réalisé lorsque la warfarine ou un autre anticoagulant est associé ;
• médicaments antidiabétiques : chez les patients atteints d’un diabète de type 2, l’amaigrissement obtenu s’est révélé moindre que chez les patients non diabétiques, et ces traitements peuvent demander une surveillance étroite ;
• médicaments antiépileptiques : des convulsions ont été rapportées sous orlistat associé à un antiépileptique, valproate ou lamotrigine ;
• amiodarone : la surveillance, clinique comme électrocardiographique, est renforcée ;
• hypothyroïdie : de rares hypothyroïdies, ou une moindre maîtrise d’une hypothyroïdie traitée, peuvent survenir, par un mécanisme qui impliquerait l’absorption des sels iodés ou de la lévothyroxine ;
• hyperoxalurie et néphropathie à l’oxalate : elles peuvent conduire à une insuffisance rénale, et le risque augmente en cas de maladie rénale chronique ou de déplétion du volume plasmatique ;
• hémorragie rectale : des cas ont été rapportés, et des symptômes sévères ou persistants appellent des examens complémentaires approfondis ;
• atteinte hépatique : des hépatites potentiellement graves ont été signalées depuis la commercialisation, à fréquence indéterminée ; un jaunissement de la peau ou des yeux, des urines foncées ou une douleur sous les côtes droites justifient un avis médical rapide.

Grossesse et allaitement

Les deux périodes ne reçoivent pas la même réponse. Il n’existe pas de données sur l’utilisation de l’orlistat chez la femme enceinte ; les études chez l’animal n’ont pas montré d’effet délétère sur la gestation ou le développement du fœtus, et le médicament devrait être prescrit avec prudence pendant la grossesse. Pendant l’allaitement, l’orlistat est contre-indiqué : on ignore s’il passe dans le lait maternel.

Ce que le traitement peut provoquer

Les effets indésirables se concentrent sur le tube digestif, et leur incidence recule à mesure que le traitement dure. Les fréquences suivent la convention du document officiel : très fréquent signifie au moins un patient sur dix, fréquent de un patient sur cent à moins d’un sur dix.

Relèvent du très fréquent les céphalées, l’infection respiratoire haute, la grippe, la douleur ou la gêne abdominale, la trace de graisse au niveau anal, les gaz avec suintement, les selles impérieuses, grasses ou huileuses, liquides ou abondantes, les émissions de graisse et la flatulence.

Sont rapportés comme fréquents l’infection respiratoire basse, la douleur ou la gêne rectale, les selles molles, l’incontinence fécale, le problème dentaire, le problème gingival, l’infection des voies urinaires, la fatigue, les règles irrégulières et l’anxiété. Le ballonnement abdominal et l’hypoglycémie ne figurent dans ce relevé que chez les patients obèses ayant un diabète de type 2.

Le surdosage a lui aussi été documenté : des doses uniques de 800 mg, et des doses répétées allant jusqu’à 400 mg trois fois par jour pendant quinze jours, n’ont pas mis en évidence d’événement indésirable significatif. Une surveillance du patient pendant 24 heures est recommandée.

Les points que l’on nous fait préciser