Olanzapine : antipsychotique atypique en comprimé

Faire connaissance avec Olanzapine

L’olanzapine est la substance active de ce comprimé pelliculé à avaler, un antipsychotique de la famille dite atypique. Elle répond à trois situations distinctes, que le prescripteur identifie avant la première prise : la schizophrénie, l’épisode maniaque modéré à sévère, et la prévention des récidives chez une personne atteinte d’un trouble bipolaire qui a déjà répondu à l’olanzapine lors d’un épisode maniaque.

Cette distinction commande la suite : le dosage de départ, puis l’association ou non à un autre traitement. Le produit porte le nom de sa substance, marque habituelle des génériques ; la même molécule a été déposée à l’origine sous le nom de Zyprexa. La délivrance se fait sur ordonnance, le médicament relevant de la liste I.

Ce que le traitement change dans l’organisme

L’olanzapine peut antagoniser les effets directs et indirects des agonistes dopaminergiques. Cette action ne produit pas de résultat visible le jour même.

L’amélioration clinique peut demander plusieurs jours, voire plusieurs semaines ; pendant cette période, les patients doivent être étroitement surveillés. Le comprimé, lui, est absorbé sans condition particulière : la prise de nourriture n’a pas d’incidence, et le moment du repas ne commande pas celui de la prise.

La molécule est ensuite dégradée par une enzyme du foie, le cytochrome CYP1A2. Ce qui stimule ou freine cette enzyme déplace la quantité d’olanzapine qui circule, sans que la dose inscrite sur l’ordonnance ait bougé.

La fiche d’identité du produit

Plusieurs formes portent le nom de l’olanzapine et ne se remplacent pas : le comprimé pelliculé s’avale, le comprimé orodispersible fond sur la langue, la forme injectable relève d’un autre code produit.

Un chiffre sur la boîte n’est pas un degré de gravité. Olanzapine 10 mg correspond à la dose de départ retenue dans la schizophrénie, et non à un plafond, tandis qu’olanzapine 5 mg correspond au bas de la fourchette d’ajustement, point de départ retenu dans plusieurs situations particulières. Les mêmes quantités portent le nom d’origine : un comprimé de Zyprexa 10 mg ou de Zyprexa 5 mg contient la même substance active, à la même dose.

Le pelliculage change de couleur avec le dosage : blanc jusqu’à 10 mg, bleu à 15 mg, rose à 20 mg. Le détail des excipients, des présentations et des conditions de conservation figure dans le document publié par l'Agence européenne des médicaments pour OLANZAPINE TEVA 10 mg.

Dans quels cas on y a recours

Les indications reconnues concernent l’adulte et sont au nombre de trois :

• le traitement de la schizophrénie, avec un effet démontré au long cours pour maintenir l’amélioration chez les patients qui ont initialement répondu ;
• le traitement des épisodes maniaques modérés à sévères ;
• la prévention des récidives chez les patients présentant un trouble bipolaire, lorsqu’ils ont déjà répondu à l’olanzapine lors d’un épisode maniaque.

La troisième indication porte sa condition en elle-même : elle ne vise pas tout trouble bipolaire, mais celui d’une personne chez qui la molécule a déjà fait la preuve de son effet. L’utilisation chez l’enfant et l’adolescent de moins de 18 ans n’est pas recommandée.

Combien, quand, pendant combien de temps

Le point de départ

La dose initiale dépend de la situation traitée. Dans la schizophrénie, elle est de 10 mg par jour. Dans l’épisode maniaque, elle est de 15 mg par jour en une seule prise lorsque l’olanzapine est employée seule, et de 10 mg par jour lorsqu’elle est associée à un autre traitement. Pour la prévention des récidives, la dose initiale de référence est de 10 mg par jour, et la personne déjà traitée pendant l’épisode maniaque poursuit à la dose qu’elle recevait.

Monter, réduire, arrêter

Dans ces trois indications, la posologie journalière s’adapte ensuite à l’état clinique, entre 5 et 20 mg par jour. Une dose supérieure à la dose initiale recommandée n’est conseillée qu’après une réévaluation clinique appropriée, et ne s’envisage généralement qu’à 24 heures d’intervalle au minimum. Ce délai encadre la possibilité d’augmenter ; il ne mesure pas le temps nécessaire pour juger du bénéfice, qui se compte en jours ou en semaines.

Une dose initiale réduite à 5 mg par jour s’envisage chez les patients de 65 ans et plus lorsque des facteurs cliniques le justifient, ainsi qu’en cas d’insuffisance rénale ou hépatique ; dans l’insuffisance hépatique modérée (cirrhose de classe A ou B de Child-Pugh), elle est de 5 mg, augmentée ensuite avec prudence. La réunion de plusieurs facteurs ralentissant le métabolisme, comme le sexe féminin, l’âge avancé et l’absence de tabagisme, peut elle aussi justifier de commencer plus bas. À l’autre bout du traitement, les doses se diminuent progressivement au moment de l’arrêt.

Les limites à connaître

Les contre-indications

Deux situations interdisent le traitement :

• une hypersensibilité à l’olanzapine ou à l’un des excipients du comprimé ;
• un risque connu de glaucome à angle fermé.

Les précautions d’emploi

Les situations suivantes n’interdisent pas le traitement, mais modifient la surveillance ou la conduite à tenir :

• démence accompagnée de troubles psychotiques ou du comportement : l’utilisation est déconseillée, la mortalité observée sous olanzapine ayant été de 3,5 % contre 1,5 % sous placebo, et les événements vasculaires cérébraux de 1,3 % contre 0,4 % ;
• maladie de Parkinson avec psychose médicamenteuse : l’utilisation est déconseillée, les symptômes parkinsoniens s’étant aggravés dans les essais et l’olanzapine n’ayant pas été plus efficace que le placebo sur les symptômes psychotiques ;
• syndrome malin des neuroleptiques, potentiellement fatal ;
• poids, glycémie à jeun et bilan lipidique, que l’olanzapine déplace et qui sont suivis sous traitement ;
• hypotension orthostatique, dont la surveillance est renforcée après 65 ans ;
• allongement de l’intervalle QT et risque de thrombo-embolie veineuse, à évaluer avant la prescription ;
• association au valproate, qui expose à une neutropénie dans environ 4,1 % des cas ;
• effets anticholinergiques, qui demandent de la prudence en cas d’hypertrophie de la prostate ou de risque d’iléus paralytique.

Les inhibiteurs du CYP1A2, fluvoxamine et ciprofloxacine, augmentent nettement l’exposition à l’olanzapine : une dose initiale plus faible est envisagée, comme une réduction de dose lorsqu’un tel traitement est instauré en cours de route. À l’inverse, le tabagisme et la carbamazépine accélèrent le métabolisme, ce qui justifie une surveillance clinique et, au besoin, une augmentation de la posologie.

L’olanzapine ne doit être administrée pendant la grossesse que si les bénéfices potentiels justifient les risques fœtaux potentiels, l’expérience chez la femme enceinte restant limitée. Les nouveau-nés exposés pendant le troisième trimestre présentent un risque de symptômes extrapyramidaux ou de sevrage : agitation, hypertonie ou hypotonie, tremblements, somnolence, détresse respiratoire, trouble de l’alimentation. Ils doivent être étroitement surveillés.

Du bénin au sérieux : les effets décrits

Les catégories employées vont de « très fréquent », soit au moins un patient sur dix, à « très rare », soit moins d’un sur dix mille.

Les effets rapportés chez au moins 1 % des patients au cours des essais sont la somnolence, la prise de poids, l’augmentation de l’appétit, une sensation vertigineuse, l’akathisie, le parkinsonisme, la dyskinésie, l’hypotension orthostatique, des effets anticholinergiques, un rash, une asthénie, une fatigue, de la fièvre, des arthralgies et un œdème.

La même liste comporte des éléments que rien ne fait sentir et que seule une prise de sang nomme : éosinophilie, leucopénie, neutropénie, élévation de la prolactine, du cholestérol, de la glycémie, des triglycérides, de l’uricémie, des phosphatases alcalines, de la gamma-glutamyltransférase et de la créatine phosphokinase, élévations transitoires asymptomatiques des aminotransférases, glucosurie. Ces anomalies-là expliquent pourquoi des examens biologiques accompagnent le traitement.

Plus haut dans l’échelle de gravité figurent la survenue ou l’aggravation d’un diabète, parfois associée à une acidocétose ou à un coma et d’issue fatale dans certains cas, des convulsions, rapportées surtout chez des personnes qui en ont des antécédents ou des facteurs de risque, une dystonie pouvant inclure des crises oculogyres, une dyskinésie tardive, une thrombopénie, une hypothermie, un syndrome malin des neuroleptiques et des symptômes à l’arrêt du traitement.

La conduite d’un véhicule et l’utilisation de machines appellent un avertissement à part : en raison du risque de somnolence et de vertiges, les patients doivent en être avertis avant de prendre le volant.

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