Monuril 3 g : fosfomycine trométamol en sachet, dose unique

Le point de départ : ce qu’est Monuril

Une cystite aiguë non compliquée, chez une femme adulte ou chez une adolescente, est la seule situation pour laquelle Monuril a été autorisé. Le traitement y tient en une prise unique, celle de la fosfomycine trométamol : des granulés pour solution buvable, une poudre que l’on dissout dans un verre d’eau au moment de l’emploi, et non un comprimé à avaler.

La spécialité a reçu son autorisation de mise sur le marché le 25 juillet 1989, et son titulaire est ZAMBON FRANCE. Le détail réglementaire, rubrique par rubrique, figure dans la fiche de MONURIL 3 g dans la base publique des médicaments, qui reprend le résumé des caractéristiques du produit.

Monuril est le nom de marque sous lequel cette fosfomycine a été autorisée. La même molécule, au même dosage, se retrouve également sous des présentations génériques, qui associent le plus souvent le nom de la substance à celui du laboratoire. Un générique et son princeps n’affichent pas le même prix, alors que la base de remboursement retenue par l’Assurance Maladie est identique pour l’un et pour l’autre. La règle de délivrance, elle, ne varie pas : il s’agit d’un médicament de liste I, remis au comptoir sur présentation d’une ordonnance.

La composition en un tableau

Les repères de la spécialité tiennent en quelques lignes.

Ce que ces lignes ne disent pas tient aux excipients. Les granulés contiennent de l’arôme mandarine, de l’arôme orange, de la saccharine et du saccharose, à raison de 2,213 g de saccharose par sachet. Les deux arômes apportent par ailleurs des sulfites, ainsi qu’une quantité de sodium inférieure à 1 mmol, soit 23 mg : à ce niveau, la spécialité est considérée comme essentiellement « sans sodium ». Le sachet pèse 8 g au total, dont 3 g de fosfomycine, le reste revenant à ces excipients qui donnent à la poudre son goût et sa solubilité.

La forme galénique a une conséquence pratique immédiate : il n’y a rien à couper, rien à doser au creux d’une cuillère et rien à mettre de côté pour le lendemain. Les 3 g inscrits sur la boîte ne désignent pas une dose quotidienne à répéter, mais la quantité totale prévue pour l’épisode traité. Un sachet de Monuril 3 g, dissous en une fois, représente donc le traitement entier.

Le champ d’emploi

Une seule indication a été retenue pour le sachet, et elle est étroite :

• une cystite aiguë et non compliquée, aucune autre infection urinaire ;
• une femme adulte, ou une adolescente qui a dépassé douze ans ;
• une administration unique, qui apporte 3 g de fosfomycine.

Une gêne urinaire ne suffit pas à désigner ce tableau : c’est le prescripteur qui pose le diagnostic, et l’indication du sachet s’arrête là où s’arrête ce diagnostic. L’efficacité de Monuril s’apprécie dans ce cadre précis, le texte renvoyant aux recommandations officielles sur l’utilisation appropriée des antibactériens, qui encadrent aussi bien le choix de la molécule que le moment où elle est prescrite.

Le document prévoit également le cas des infections qui ne cèdent pas. Devant une infection persistante, il demande de reprendre l’examen et de remettre le diagnostic en question : ces situations relèvent souvent d’une infection urinaire compliquée ou de germes résistants, par exemple Staphylococcus saprophyticus. La réponse attendue est alors un nouvel avis médical, et non un second sachet.

Le trajet de la substance dans le corps

La fosfomycine est un antibactérien : elle agit sur les bactéries responsables de l’infection, et son effet dépend de la sensibilité du germe en cause. Ce qui façonne le mode d’emploi du sachet, c’est moins cette action que le chemin parcouru avant de l’atteindre.

Une fois dissoute et avalée, la substance est absorbée par le tube digestif. La présence d’aliments retarde cette absorption et abaisse légèrement les concentrations maximales obtenues dans le plasma comme dans les urines : c’est de cette donnée que découle la consigne de prise à distance des repas.

Le sang transporte ensuite la fosfomycine jusqu’aux reins, qui l’éliminent dans les urines. La boucle se referme à cet endroit, puisque la substance se concentre là où siège précisément la cystite, c’est-à-dire dans la vessie. Cette voie d’élimination urinaire est le fil conducteur du traitement : elle explique l’importance accordée à la fonction rénale et le rôle que joue l’hydratation lorsqu’une quantité excessive a été absorbée.

Deux autres déplacements de la molécule sont documentés et pèsent sur les précautions : la fosfomycine traverse le placenta, et elle passe en faibles quantités dans le lait maternel humain.

Comment on le prend

Chez la femme adulte comme chez l’adolescente qui a dépassé douze ans, la cystite aiguë non compliquée se traite en une fois : 3 g de fosfomycine en une administration unique, soit un sachet, par voie orale. Il n’existe ni palier de montée, ni dose calculée sur le poids, ni schéma réparti sur plusieurs jours.

La préparation obéit à trois consignes. Les granulés se versent dans un verre d’eau, s’y dissolvent et se boivent aussitôt préparés. La prise se fait à jeun, environ 2 à 3 heures avant ou 2 à 3 heures après un repas. Le moment conseillé est le soir, de préférence avant le coucher et après avoir vidé la vessie.

Un seul ajustement est prévu, et il concerne le rein : en dessous de 10 ml/min de clairance de la créatinine, l’utilisation n’est pas recommandée.

Aucun rattrapage n’accompagne ce schéma. Un sachet entamé puis reporté au lendemain, ou partagé en deux moitiés, ne correspond à aucune posologie décrite pour cette spécialité.

L’expérience des surdosages par voie orale est limitée ; par voie injectable, des cas d’hypotonie, de somnolence, de troubles électrolytiques, de thrombocytopénie et d’hypoprothrombinémie ont été rapportés. La conduite décrite associe une surveillance des électrolytes plasmatiques, un traitement symptomatique et une réhydratation qui favorise l’élimination urinaire de la substance. L’hémodialyse épure efficacement la fosfomycine de l’organisme, avec une demi-vie d’élimination moyenne d’environ 4 heures.

Avant la première prise : les vérifications

Deux séries de vérifications précèdent la prise : la première interdit l’emploi du sachet, la seconde appelle un échange avec le médecin ou le pharmacien.

Les contre-indications

• hypersensibilité connue à la fosfomycine trométamol ;
• hypersensibilité à un excipient quelconque du sachet, arômes compris.

Les précautions et les interactions qui changent la conduite

• Enfant de moins de douze ans : le document en écarte l’emploi, la sécurité et l’efficacité n’ayant pas été établies à cet âge.
• Déficit en sucrase-isomaltase, intolérance héréditaire au fructose, malabsorption du glucose et du galactose : le saccharose du sachet interdit la prise dans ces trois maladies héréditaires rares.
• Sulfites apportés par les arômes orange et mandarine : ils peuvent provoquer, dans de rares cas, des réactions d’hypersensibilité sévères et des bronchospasmes.
• Antécédent de réaction allergique : des réactions d’hypersensibilité graves et parfois fatales, dont l’anaphylaxie et le choc anaphylactique, ont été rapportées sous fosfomycine ; leur survenue impose d’interrompre aussitôt le traitement et de prendre les mesures d’urgence adaptées.
• Diarrhée survenant pendant le traitement ou dans ses suites : une colite à Clostridioides difficile doit alors être envisagée, de sévérité légère jusqu’à engager le pronostic vital ; les médicaments qui inhibent le péristaltisme ne doivent pas être administrés.
• Métoclopramide : l’association est à éviter, car elle diminue les concentrations de fosfomycine dans le sérum et dans les urines ; les autres médicaments qui augmentent la motilité gastro-intestinale peuvent produire des effets similaires.
• Anticoagulant oral : sous antibiotique, l’activité des anticoagulants oraux s’est trouvée renforcée dans de nombreux cas rapportés, l’infection elle-même comptant parmi les facteurs en cause.
• Grossesse : le médicament doit être utilisé pendant la grossesse uniquement si cela est vraiment nécessaire. Allaitement : en cas de nécessité réelle, une dose orale unique peut être utilisée.

Les données de sécurité du premier trimestre de la grossesse portent sur 152 femmes et restent limitées ; elles n’ont pas mis en évidence de signal de tératogénicité à ce jour. Les études menées chez l’animal n’ont pas montré d’effet délétère, direct ou indirect, sur la reproduction. Pour la fertilité humaine, aucune donnée n’est disponible ; chez le rat mâle et femelle, une administration orale allant jusqu’à 1 000 mg/kg/jour n’a pas altéré la fertilité.

Les désagréments possibles

Après une dose unique de fosfomycine trométamol, ce sont les voies gastro-intestinales qui réagissent le plus souvent, et principalement sous forme de diarrhées. Le document ajoute qu’elles sont habituellement de courte durée et cèdent d’elles-mêmes, ce qui ne dispense pas de surveiller une diarrhée qui s’installe ou s’aggrave.

Les fréquences retenues suivent la convention habituelle : fréquent signifie au moins un cas sur cent et moins d’un sur dix, peu fréquent au moins un cas sur mille et moins d’un sur cent.

Sont fréquents la diarrhée, les nausées, la dyspepsie et la douleur abdominale, les céphalées et les sensations vertigineuses, ainsi que la vulvovaginite. Sont peu fréquents les vomissements, le rash, l’urticaire et le prurit.

D’autres effets ont été rapportés sans que leur fréquence puisse être estimée à partir des données disponibles : des réactions anaphylactiques, dont le choc anaphylactique et l’hypersensibilité, une colite associée aux antibiotiques, et l’angiœdème. Ces trois éventualités appellent un avis médical sans attendre, et tout effet indésirable suspecté peut être déclaré au système national de pharmacovigilance.

Les questions que l’on nous pose