Levofloxacine 500 mg : fluoroquinolone en comprimé sécable

Ce que recouvre le nom Levofloxacine

Sous le nom de produit Levofloxacine se trouve un comprimé pelliculé sécable dont la substance active est la lévofloxacine, à raison de 500 mg par comprimé. L’antibiotique Levofloxacine appartient à la famille des fluoroquinolones et se prend par la bouche, en une ou deux prises par jour.

Le traitement s’adresse à l’adulte : l’enfant et l’adolescent en période de croissance en sont écartés au titre d’une contre-indication.

La délivrance a lieu sur ordonnance, le produit relevant de la liste I. Le prescripteur arrête la molécule, le rythme et la durée d’après le germe en cause, la gravité de l’infection et les recommandations officielles.

La lévofloxacine existe aussi en collyre et en solution pour perfusion : ce sont des produits distincts.

Ce que la molécule fait, et ce qu’elle ne fait pas

La lévofloxacine agit sur la bactérie responsable de l’infection, non sur les signes qu’elle provoque. Son activité dépend de la sensibilité du germe en cause : ce paramètre, avec le type et la gravité de l’infection, commande la dose et la durée de la cure.

La résistance pèse donc sur la décision. Les souches de Staphylococcus aureus résistantes à la méticilline présentent souvent une corésistance aux fluoroquinolones : devant une infection à SARM connue ou suspectée, la lévofloxacine est déconseillée, sauf confirmation bactériologique de la sensibilité et à défaut d’antibiotique habituellement recommandé qui convienne.

Pour Escherichia coli, premier responsable des infections urinaires, cette résistance varie au sein de l’Union européenne, et le prescripteur tient compte de sa prévalence locale.

Le diagnostic pose la seconde limite : la sinusite aiguë bactérienne et l’exacerbation aiguë de bronchite chronique ne relèvent de cet antibiotique qu’une fois correctement identifiées, et une infection qui n’est pas bactérienne n’en relève pas.

Ce que dit l’étiquette

Les mentions portées sur la boîte tiennent en quelques lignes.

Le nombre inscrit dans la mention Levofloxacine 500 mg correspond à la quantité de substance active d’un comprimé, pas nécessairement à la dose d’une journée : selon l’indication, la journée compte un ou deux comprimés. La barre de cassure permet d’obtenir une demi-dose de 250 mg, que l’une des indications prévoit.

Le chiffre rencontré sous la forme Levofloxacine 750 désigne une autre force de comprimé, associée à des schémas courts à dose élevée ; les durées attachées au comprimé à 500 mg ne s’y transposent pas.

Le noyau contient de la silice colloïdale anhydre, de l’hydroxypropylcellulose, du carboxyméthylamidon sodique, du talc, de la croscarmellose sodique et du stéarate de magnésium ; le pelliculage réunit hypromellose, dioxyde de titane, macrogol 400, polysorbate 80 et oxydes de fer. Cette liste compte pour qui a déjà réagi à l’un de ces composants et figure en entier dans la monographie publiée pour LEVOFLOXACINE TEVA 500 mg.

Pour quels troubles

Les indications sont des infections bactériennes identifiées, chez l’adulte. Elles forment deux groupes.

Le premier réunit les situations où la lévofloxacine est retenue d’emblée :

• pyélonéphrite aiguë et infections compliquées des voies urinaires ;
• prostatite bactérienne chronique ;
• maladie du charbon, en prophylaxie après exposition comme en traitement curatif.

Le second rassemble des infections pour lesquelles elle n’intervient que lorsque les autres antibiotiques habituellement recommandés sont jugés inappropriés :

• sinusite bactérienne aiguë ;
• exacerbations aiguës de broncho-pneumopathie chronique obstructive, bronchite chronique comprise ;
• pneumonie communautaire ;
• infections compliquées de la peau et des tissus mous ;
• cystite non compliquée.

Cette réserve tient à une révision de sécurité européenne conduite en 2019 sur les fluoroquinolones, portant sur les atteintes des tendons, des muscles, des articulations et du système nerveux.

La maladie du charbon occupe une place à part : l’usage chez l’Homme s’appuie sur les données de sensibilité obtenues in vitro pour Bacillus anthracis, sur l’expérimentation animale et sur des données humaines limitées.

Organiser les prises

La dose et la durée dépendent de l’indication et de sa gravité. Les repères suivants valent pour une clairance de la créatinine supérieure à 50 mL/min :

• sinusite aiguë bactérienne : 500 mg/jour, 10 à 14 jours ;
• exacerbation aiguë de broncho-pneumopathie chronique obstructive : 500 mg/jour, 7 à 10 jours ;
• pneumonie communautaire : 500 mg une ou deux fois par jour, 7 à 14 jours ;
• pyélonéphrite aiguë : 500 mg/jour, 7 à 10 jours ;
• infection urinaire compliquée : 500 mg/jour, 7 à 14 jours ;
• cystite non compliquée : 250 mg/jour, 3 jours ;
• prostatite bactérienne chronique : 500 mg/jour, 28 jours ;
• infection compliquée de la peau et des tissus mous : 500 mg une ou deux fois par jour, 7 à 14 jours ;
• maladie du charbon : 500 mg/jour, 8 semaines.

Le rythme le plus soutenu prévu atteint 500 mg deux fois par jour. Le comprimé prend aussi le relais d’une perfusion de lévofloxacine chez un patient dont l’état s’est amélioré, à posologie inchangée : les deux formes sont bioéquivalentes.

Une clairance inférieure ou égale à 50 mL/min appelle un ajustement qui porte sur l’entretien, pas sur la première dose : pour un schéma à 500 mg toutes les 24 heures, la dose initiale reste de 500 mg, puis l’entretien descend à 250 mg entre 50 et 20 mL/min, et à 125 mg en dessous.

La durée se respecte jusqu’au bout : les prises se poursuivent au moins 48 à 72 heures après le retour à une température normale ou la preuve de l’éradication. Une cure arrêtée dès l’amélioration laisse en place les bactéries les moins sensibles.

Ce qui ferme la porte au traitement

Deux niveaux se distinguent : ce qui interdit le traitement et ce qui l’encadre.

Les contre-indications

• hypersensibilité à la lévofloxacine, à une autre quinolone ou à l’un des excipients ;
• épilepsie ;
• antécédents de tendinopathie liée à l’administration d’une fluoroquinolone ;
• enfant ou adolescent en période de croissance ;
• grossesse : la lévofloxacine ne doit pas être utilisée chez la femme enceinte ;
• allaitement : la lévofloxacine est contre-indiquée chez la femme qui allaite.

Les deux dernières tiennent au risque de lésion du cartilage des articulations portantes en croissance, en l’absence de données chez l’Homme.

Les précautions d’emploi

• effet indésirable grave survenu par le passé sous une quinolone : la lévofloxacine est alors à éviter, et ne s’envisage qu’à défaut d’alternative ;
• tendinopathie et rupture tendineuse, dont le risque monte avec l’âge, sous corticoïdes, en cas d’insuffisance rénale ou après une greffe ;
• allongement de l’intervalle QT : prudence avec les antiarythmiques de classe IA et III, les tricycliques, les macrolides et les antipsychotiques, comme en cas de trouble électrolytique ou de bradycardie ;
• atteintes du système nerveux : neuropathie périphérique, abaissement du seuil épileptogène, réactions psychiatriques ;
• photosensibilisation : soleil et ultraviolets à éviter pendant la cure ;
• déséquilibre de la glycémie chez le patient diabétique ;
• anévrisme et dissection de l’aorte, aggravation possible d’une myasthénie, diarrhée liée à Clostridioides difficile, réactions hépatiques et hypersensibilité.

Les associations qui comptent

L’absorption du comprimé diminue nettement en présence de sels de fer ou de zinc, d’antiacides au magnésium ou à l’aluminium, et de didanosine tamponnée par ces sels : ces préparations se placent deux heures au moins avant ou après la prise. Le sucralfate suit la même règle ; les sels de calcium, eux, n’ont qu’un effet minime.

La théophylline, le fenbufène et les anti-inflammatoires non stéroïdiens comparables peuvent abaisser le seuil épileptogène aux côtés d’une quinolone. Le probénécide et la cimétidine bloquent la sécrétion tubulaire de la lévofloxacine et réduisent sa clairance rénale de 34 % et de 24 %.

Les signaux à ne pas laisser passer

Les effets rapportés viennent d’études cliniques menées chez plus de 8 300 patients et de l’expérience acquise depuis la mise sur le marché. Fréquent désigne un patient sur cent à un sur dix, peu fréquent un sur mille à un sur cent, rare un sur dix mille à un sur mille ; une fréquence indéterminée ne peut être chiffrée.

Sont fréquents l’insomnie, les céphalées et les sensations vertigineuses. Sont peu fréquents les infections fongiques dont les candidoses, la résistance du pathogène, une leucopénie, une éosinophilie, l’anorexie, l’anxiété, l’état confusionnel, la nervosité, la somnolence, les tremblements et la dysgueusie.

Les effets rares réunissent une thrombopénie, une neutropénie, l’angiœdème, une hypoglycémie pouvant aller jusqu’au coma chez le patient diabétique, des réactions psychotiques comme des hallucinations, une dépression, des cauchemars, un délire, des convulsions et des troubles de la mémoire.

À fréquence indéterminée ont été rapportés une insuffisance de la moelle osseuse, un choc anaphylactique, une hyperglycémie, des troubles psychotiques avec comportements d’auto-agression, dont des idées suicidaires. Au sein de chaque groupe, ces effets sont cités par ordre de gravité décroissante.

Ce qui se surveille pendant le traitement

La règle qui prime sur les autres est celle de l’arrêt immédiat. De très rares effets graves, persistants pendant des mois ou des années, invalidants et potentiellement irréversibles ont été rapportés sous quinolones : ils portent sur les systèmes musculo-squelettique, nerveux, psychiatrique et sensoriel, parfois sur plusieurs à la fois, indépendamment de l’âge. Dès les premiers signes de ce type, le traitement s’interrompt et un avis médical est demandé.

Une douleur ou une inflammation d’un tendon relève de cette règle, et les efforts qui sollicitent les tendons attendent l’avis du médecin. Chez une personne diabétique, la surveillance de la glycémie se resserre ; l’exposition au soleil et aux ultraviolets s’écarte pendant toute la cure.

L’aptitude à conduire demande un examen honnête : la lévofloxacine a une influence mineure ou modérée sur la conduite et l’utilisation de machines, les étourdissements, la somnolence ou les troubles visuels altérant la concentration et le temps de réaction.

Reste la question la plus fréquente au comptoir, celle de l’association Levofloxacine et alcool. Elle se traite comme un cumul d’effets sur la vigilance : les sensations vertigineuses et la somnolence figurent parmi les effets rapportés, et l’alcool pèse sur les mêmes fonctions.

Questions des patients