Levitra (Vardenafil) : vardénafil, comprimé de liste I

Situer Levitra (Vardenafil) parmi les traitements existants

Levitra est un nom déposé par le laboratoire Bayer ; la substance active de ce comprimé pelliculé est le vardénafil, molécule de la classe des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5. Son indication tient en une phrase : le traitement de la dysfonction érectile chez l’homme adulte, autrement dit une érection qui ne vient pas ou ne tient pas assez pour mener un rapport à son terme.

La même substance porte aussi son propre nom, suivi de celui du laboratoire qui la produit. Les données qui suivent viennent de l’une d’elles, autorisée le 13 septembre 2017 au nom d’Accord Healthcare France : la fiche de VARDENAFIL ACCORD 20 mg dans la base publique des médicaments en donne le texte rubrique par rubrique.

Quel que soit le nom inscrit sur la boîte, le vardénafil appartient à la liste I : sa délivrance suppose une ordonnance, que le pharmacien lit avant de servir.

Une condition encadre enfin l’effet attendu, posée dès la rubrique des indications : une stimulation sexuelle est requise pour que le vardénafil soit efficace.

Comment Levitra (Vardenafil) agit dans l’organisme

La phosphodiestérase de type 5 est une enzyme de la paroi des vaisseaux, en particulier ceux des corps caverneux. Elle éteint le signal chimique qui commande le relâchement des fibres musculaires lisses de ces parois : tant que ce signal dure, les vaisseaux restent dilatés et le sang afflue.

Le vardénafil inhibe cette enzyme. Il n’ajoute pas de signal, il en retarde l’extinction, ce qui éclaire la condition posée par l’indication : sans stimulation sexuelle, il n’y a rien à prolonger.

La dilatation ne se limite pas à un territoire : la molécule possède des propriétés vasodilatatrices générales, à l’origine de diminutions légères et transitoires de la pression artérielle. Une substance qui abaisse la tension par une autre voie, comme les dérivés nitrés et les donneurs de monoxyde d’azote, ajoute son effet au sien.

Son devenir une fois absorbée commande une bonne part des règles d’emploi. Le métabolisme est hépatique et passe principalement par l’isoenzyme 3A4 du cytochrome P450, avec la contribution des isoformes CYP3A5 et CYP2C. Freiner ces enzymes revient à ralentir l’élimination : l’érythromycine multiplie par quatre l’exposition au vardénafil, le kétoconazole par dix, l’indinavir par seize et le ritonavir par quarante-neuf, qui porte la demi-vie à 25,7 heures. La quantité réellement présente dans le sang ne se lit donc pas sur la boîte seule : elle dépend aussi du travail du foie.

Le produit en chiffres

Le tableau suivant reprend l’identité du comprimé telle que le document officiel la décrit.

Les excipients sont ce que le tableau ne dit pas. Le noyau associe crospovidone de type B, stéarate de magnésium, cellulose microcristalline et silice colloïdale anhydre ; le pelliculage y ajoute macrogol 400, hypromellose, dioxyde de titane et deux oxydes de fer, rouge et jaune, qui colorent le comprimé.

Les trois dosages de la gamme ne sont pas trois produits distincts, mais trois paliers d’une même molécule. Une boîte de Vardenafil 10 mg contient autant de principe actif qu’une boîte de Levitra au même dosage, soit la dose de départ recommandée chez l’homme adulte. Levitra 20 mg, ou Vardenafil 20 mg sous nom de substance, désigne le palier maximal, atteint une fois mesurées l’efficacité et la tolérance du précédent, et non celui par lequel on commence.

Le conditionnement suit le rythme d’un traitement pris à la demande : des plaquettes de deux à vingt comprimés, sans précaution particulière de conservation, pour une durée de trois ans.

Les cas où ce traitement a sa place

L’indication est unique et le document ne l’élargit pas : le traitement de la dysfonction érectile chez l’homme adulte. Encore faut-il que ce diagnostic ait été posé, le médicament arrivant après un travail clinique :

• une anamnèse et un examen clinique précèdent le recours au médicament, afin de reconnaître la dysfonction érectile et d’en déterminer les causes sous-jacentes potentielles ;
• la fonction cardiovasculaire est examinée avant l’instauration du traitement, toute activité sexuelle comportant un risque cardiaque ;
• le trouble visé est l’impossibilité de parvenir à une érection suffisante, ou de la conserver jusqu’au bout du rapport ;
• la prise s’accompagne d’une stimulation sexuelle, sans laquelle l’effet recherché ne se produit pas.

Une population est exclue : le vardénafil n’est pas indiqué chez les personnes de moins de dix-huit ans, et son usage chez l’enfant et l’adolescent n’a pas de justification.

Le traitement agit sur le mécanisme de l’érection, pas sur ce qui l’a mis en défaut : d’où la recherche des causes avant la prescription.

Le mode d’emploi

La dose recommandée est de 10 mg, pris selon les besoins, environ 25 à 60 minutes avant l’activité sexuelle. Selon l’efficacité et la tolérance, elle peut être portée à 20 mg, dose maximale recommandée, ou réduite à 5 mg. Le rythme ne dépasse pas une prise par vingt-quatre heures. Le comprimé s’avale par voie orale, avec ou sans nourriture ; un repas riche en graisses peut retarder le délai d’action.

Le point de départ descend lorsque l’élimination est ralentie. En cas d’insuffisance hépatique légère à modérée (classes A et B de Child-Pugh), une dose initiale de 5 mg est envisagée, l’augmentation dépendant ensuite de la tolérance et de l’efficacité ; en classe B, le maximum s’arrête à 10 mg. L’insuffisance rénale légère à modérée ne demande aucun ajustement ; au-dessous de 30 mL/min de clairance de la créatinine, la dose de 5 mg est envisagée d’emblée, les paliers de 10 puis 20 mg restant accessibles.

Les traitements déjà en cours pèsent autant que l’état du foie. Avec un inhibiteur du CYP3A4 tel que l’érythromycine ou la clarithromycine, la dose de vardénafil ne doit pas excéder 5 mg. Avec un alpha-bloquant, la règle est double : commencer à 5 mg et espacer les deux prises dans la journée, la tamsulosine et l’alfuzosine faisant exception à ce délai.

Après soixante-cinq ans, aucun ajustement n’est nécessaire d’emblée, mais la montée à 20 mg demande de tenir compte de la tolérance individuelle. L’emploi simultané du comprimé pelliculé et de la forme orodispersible, ou d’un autre traitement de la dysfonction érectile, n’a pas été étudié et n’est pas recommandé.

Interdits, prudences et effets ressentis

Ce qui interdit la prise

Les contre-indications ferment l’accès au traitement tant que la situation dure.

• une hypersensibilité au vardénafil ou à l’un des excipients ;
• la prise de dérivés nitrés ou de donneurs de monoxyde d’azote, tel le nitrite d’amyle, sous toute forme ;
• un traitement par riociguat ou un autre stimulateur de la guanylate cyclase ;
• un traitement par inhibiteur de protéase du VIH tel que le ritonavir ou l’indinavir ;
• chez l’homme de plus de 75 ans, le kétoconazole ou l’itraconazole par voie orale ;
• la perte de la vision d’un œil due à une neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique ;
• une rétinite pigmentaire ou un autre trouble héréditaire dégénératif de la rétine ;
• les situations où l’activité sexuelle est déconseillée : trouble cardiovasculaire sévère, angor instable, insuffisance cardiaque NYHA III ou IV ;
• un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral dans les six derniers mois ;
• une pression artérielle inférieure à 90/50 mmHg ;
• une insuffisance hépatique sévère (classe C de Child-Pugh) ou une insuffisance rénale terminale sous dialyse.

Ce qui impose de la prudence

Les situations suivantes n’interdisent pas la prescription, elles la soumettent à plus d’attention.

• une obstruction à l’éjection du ventricule gauche, sténose aortique ou sténose sub-aortique hypertrophique idiopathique ;
• une déformation de la verge : maladie de La Peyronie, courbure marquée, induration des corps caverneux ;
• une pathologie prédisposant au priapisme : drépanocytose, myélome multiple, leucémie ;
• un allongement de l’intervalle QTc, documenté entre 8 et 10 ms, chez un patient à risque de torsades de pointes ;
• un trouble hémorragique connu ;
• la consommation de pamplemousse, à éviter pendant le traitement ;
• l’âge de soixante-cinq ans et plus, la tolérance des 20 mg pouvant être diminuée.

Des événements cardiovasculaires graves ont par ailleurs été rapportés avec un lien de causalité temporel avec le vardénafil. La plupart des patients concernés présentaient des facteurs de risque préexistants, sans qu’on puisse attribuer ces événements avec certitude à ces facteurs, à la molécule ou à l’activité sexuelle. Un trouble visuel d’apparition soudaine impose une consultation immédiate.

Les effets rapportés

Les effets indésirables relevés dans les essais cliniques étaient généralement transitoires et d’intensité légère à modérée. Les céphalées touchent au moins un patient sur dix, seul effet très fréquent ; viennent ensuite les effets fréquents : sensations vertigineuses, bouffées vasomotrices, congestion nasale et dyspepsie.

Les effets peu fréquents sont plus nombreux : somnolence, paresthésies et dysesthésies, troubles du sommeil, palpitations, tachycardie, troubles de la vision, hyperhémie oculaire, altération de la vision des couleurs, douleur ou inconfort oculaire, photophobie, acouphènes et vertiges. Au rang des effets rares : syncope, convulsions, amnésie, accident ischémique transitoire, infarctus du myocarde, tachyarythmie ventriculaire, angine de poitrine, hypotension, hypertension, conjonctivite, anxiété, augmentation de la pression intraoculaire et des sécrétions lacrymales. Un œdème allergique, un angiœdème et une réaction allergique figurent également dans la liste.

Restent ceux dont la fréquence ne peut pas être estimée : hémorragie cérébrale, mort subite, surdité soudaine, neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique, anomalies visuelles et choriorétinopathie séreuse centrale.

Ce qui revient le plus souvent