Lamictal 100 mg, comprimé dispersible de lamotrigine

Lamictal : substance, classe et usage

Lamictal a pour substance active la lamotrigine et se range parmi les antiépileptiques. Le comprimé dispersible ou à croquer dosé à 100 mg en est l’une des présentations ; l’autorisation de mise sur le marché, du 2 mai 1995, appartient à GlaxoSmithKline, et le cadre de référence est fixé par les caractéristiques officielles de LAMICTAL 100 mg.

Deux domaines figurent parmi les usages retenus : l’épilepsie, à partir de 2 ans selon la situation, et la prévention des épisodes dépressifs du trouble bipolaire de type I chez l’adulte.

Lamictal relève de la liste I et ne se délivre que sur prescription médicale. Au comptoir, cela suppose une ordonnance en cours de validité, une quantité remise égale à celle qu’elle indique, un renouvellement prévu par le prescripteur. Le médecin pèse en amont la situation traitée, l’âge, le poids chez l’enfant et les traitements en cours.

Les données du produit

La composition se lit en deux temps : la substance active, puis les excipients.

Outre la lamotrigine, le comprimé contient du carbonate de calcium, de l’hydroxypropylcellulose faiblement substituée, du silicate d’aluminium et de magnésium, du carboxyméthylamidon sodique de type A, de la povidone K30, de la saccharine sodique, du stéarate de magnésium et un arôme cassis. L’arôme et l’édulcorant tiennent à la forme : un comprimé croqué ou dispersé se goûte.

Le chiffre du dosage désigne la masse de lamotrigine d’un comprimé. La mention Lamictal 100 vise cette force-là : un palier d’entretien atteint au terme de plusieurs semaines d’augmentation, car aucun traitement ne débute à 100 mg. Elle s’écrit aussi lamotrigine 100 mg, comprimé dispersible, du nom de la substance suivi du dosage.

La forme impose une règle : les quantités partielles de comprimé ne s’administrent pas. Quand la dose calculée, chez l’enfant ou en cas d’insuffisance hépatique, ne tombe pas sur un nombre entier, l’unité inférieure est prise ; les plaquettes existent avec ou sans sécurité enfant.

De la prise à l’effet

Le comprimé accepte trois modes de prise : croqué, dissous dans assez d’eau pour le recouvrir, ou avalé entier ; le choix ne change pas la dose reçue.

Une fois absorbée, la substance est prise en charge par le foie, où des enzymes appelées UGT la rendent soluble en vue de son élimination : c’est la glucuronoconjugaison. Ce qui freine ces enzymes fait monter la quantité de lamotrigine présente dans le sang, ce qui les stimule la fait descendre, et les inducteurs du cytochrome CYP3A4 activent aussi les UGT. La lamotrigine, elle, n’induit ni n’inhibe les cytochromes de façon cliniquement significative.

Elle exerce par ailleurs un léger effet inhibiteur sur l’acide dihydrofolique réductase : de là vient l’attention portée à l’acide folique lorsqu’une grossesse est envisagée.

Les situations retenues, une par une

Chaque usage retenu vient avec sa tranche d’âge et sa place dans le traitement.

• Adultes et adolescents de 13 ans et plus : épilepsies partielles et généralisées, crises tonico-cloniques comprises, en monothérapie ou en association.
• Même tranche d’âge : crises associées au syndrome de Lennox-Gastaut, en association à un autre traitement, la lamotrigine pouvant y être l’antiépileptique de première intention.
• Enfants et adolescents de 2 à 12 ans : les mêmes épilepsies, crises du syndrome de Lennox-Gastaut comprises, en association.
• Même tranche d’âge : absences typiques, en monothérapie.
• Adultes de 18 ans et plus : prévention des épisodes dépressifs dans le trouble bipolaire de type I à prédominance d’épisodes dépressifs.

La dernière ligne étonne souvent, un antiépileptique passant pour réservé aux épilepsies. La lamotrigine tient aussi en psychiatrie une place de traitement de fond, chez l’adulte.

Lamictal et anxiété forme par ailleurs une association de mots fréquente dans les recherches. Les usages retenus en France sont ceux qui précèdent, et un trouble anxieux n’y figure pas.

Ce que prévoit le schéma de doses

Trois schémas existent dans l’épilepsie, selon ce que la personne prend déjà, et un quatrième dans le trouble bipolaire. Les chiffres qui suivent valent à partir de 13 ans.

Seule, la lamotrigine commence à 25 mg par jour pendant deux semaines, passe à 50 mg les deux suivantes, puis augmente de 50 à 100 mg toutes les une à deux semaines jusqu’à un entretien de 100 à 200 mg par jour, voire 500 mg.

Associée au valproate, elle débute à 12,5 mg par jour (25 mg un jour sur deux), passe à 25 mg par jour aux semaines 3 et 4, puis gagne 25 à 50 mg par palier jusqu’à un entretien de 100 à 200 mg par jour. Associée à un inducteur enzymatique sans valproate, carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital, primidone ou rifampicine, elle débute à 50 mg par jour, atteint 100 mg en deux prises aux semaines 3 et 4, puis gagne 100 mg par palier jusqu’à 200 à 400 mg par jour, voire 700 mg.

De 2 à 12 ans, les trois schémas valent aussi, à la dose près, calculée en milligrammes par kilogramme et par jour. Dans le trouble bipolaire, la montée s’étale sur six semaines jusqu’à 200 mg par jour, cible abaissée vers 100 mg avec le valproate et relevée vers 400 mg avec un inducteur.

La posologie initiale et les augmentations qui suivent ne doivent pas être dépassées, en raison du risque cutané : un palier retardé ne se rattrape pas en doublant le suivant. Après une interruption, la reprise à la dose antérieure n’a rien d’acquis ; plus l’arrêt a duré, plus la montée doit être reprise, et au-delà de cinq demi-vies elle l’est selon le schéma prévu.

Après 65 ans et en cas d’insuffisance rénale

Après 65 ans, plusieurs traitements se superposent souvent sur la même ordonnance. Le document les range en trois colonnes : ceux qui augmentent la concentration de lamotrigine, le valproate en tête ; ceux qui l’abaissent, dont la carbamazépine, la phénytoïne, le phénobarbital, la primidone et la rifampicine ; ceux enfin qui n’ont que peu ou pas d’effet, dont le lithium, le paracétamol et le lévétiracétam. Les études d’interaction n’ont été menées que chez l’adulte.

Un retrait compte autant qu’un ajout : l’arrêt d’un antiépileptique associé comme l’arrivée d’un autre médicament, y compris obtenu sans ordonnance, déplace la pharmacocinétique de la lamotrigine.

Du côté du rein : chez six volontaires insuffisants rénaux, une séance d’hémodialyse de quatre heures a retiré 20 % de la lamotrigine présente dans l’organisme.

Prudence : les points qui comptent

Les deux listes qui suivent n’ont pas la même portée : l’une ferme la porte, l’autre organise la surveillance.

Contre-indications

• Hypersensibilité à la lamotrigine ou à l’un des excipients du comprimé.

Sa brièveté ne vaut pas feu vert : l’essentiel tient dans les précautions.

Précautions d’emploi

• Réactions cutanées : les éruptions surviennent généralement dans les huit premières semaines. La plupart sont bénignes et transitoires, mais des formes graves imposant hospitalisation et arrêt ont été rapportées : syndromes de Stevens-Johnson, de Lyell et DRESS.
• Fréquence : environ 1 pour 500 adultes épileptiques, dont la moitié de syndromes de Stevens-Johnson, 1 pour 1 000 dans le trouble bipolaire ; chez l’enfant, les éruptions conduisant à une hospitalisation vont de 1 pour 300 à 1 pour 100.
• Facteurs de risque : posologie initiale élevée ou montée plus rapide que le schéma recommandé, association au valproate, antécédent d’allergie ou d’éruption sous un autre antiépileptique, allèle HLA-B*1502 chez les sujets d’origine asiatique.
• Chez l’enfant, une éruption débutante peut évoquer une infection : éruption et fièvre dans ces huit semaines font envisager une réaction.
• Réintroduction après une éruption survenue sous lamotrigine : déconseillée tant que le bénéfice attendu ne dépasse pas clairement le risque.
• Lymphohistiocytose hémophagocytaire : syndrome inflammatoire mettant en jeu le pronostic vital, le plus souvent dans les quatre premières semaines.
• Idées et comportements suicidaires : surveillance demandée, en particulier dans le trouble bipolaire et chez les adultes jeunes.
• Conduction cardiaque : la lamotrigine se comporte comme un antiarythmique faible de classe IB, avec un risque d’élargissement du QRS en cas de cardiopathie structurelle ; un avis cardiologique est recommandé devant un trouble de conduction connu ou un syndrome de Brugada.
• Grossesse : plus de 8 700 expositions en monothérapie au premier trimestre n’ont pas montré d’augmentation substantielle des malformations congénitales majeures, fentes labio-palatines comprises. La dose thérapeutique la plus faible est recommandée si le traitement est jugé nécessaire, sous surveillance des concentrations sériques avant, pendant et après la grossesse.
• Allaitement : la lamotrigine passe dans le lait maternel à des concentrations très variables, pouvant atteindre la moitié des concentrations maternelles ; le nourrisson est alors surveillé.
• Chez la femme épileptique, un arrêt brutal du traitement est à éviter : la réapparition des crises peut être grave pour la mère comme pour le fœtus.

Ce que l’on peut ressentir

Les fréquences suivent une convention chiffrée : très fréquent au-delà d’un cas sur 10, fréquent de 1 sur 100 à 1 sur 10, peu fréquent de 1 sur 1 000 à 1 sur 100, rare de 1 sur 10 000 à 1 sur 1 000, très rare en deçà.

Les céphalées sont très fréquentes. Parmi les effets fréquents figurent la somnolence, les sensations vertigineuses, les tremblements, l’insomnie, l’agitation, l’agressivité et l’irritabilité. L’ataxie, la diplopie et la vision floue sont peu fréquentes ; le nystagmus, la méningite aseptique et la conjonctivite sont rares.

Les effets très rares rassemblent la confusion, les hallucinations, les tics moteurs ou vocaux, le syndrome d’hypersensibilité, des anomalies hématologiques dont neutropénies et agranulocytoses, ainsi que les mouvements anormaux et le syndrome extrapyramidal. Les cauchemars et l’adénopathie relèvent d’une fréquence indéterminée.

Les effets sur l’aptitude à conduire n’ont pas été étudiés, mais des sensations vertigineuses et une diplopie ont été rapportées en essai clinique. Chacun mesure donc l’effet du traitement sur lui avant de prendre le volant.

Ce que l’on nous demande le plus souvent