Fluoxetine 20 mg, gélule : indications, doses et suivi

Premier regard sur Fluoxetine

La fluoxétine est un antidépresseur de la famille des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les ISRS. Elle se présente en gélule dosée à 20 mg et couvre trois situations chez l’adulte, auxquelles s’ajoute une indication pédiatrique à partir de 8 ans.

Une particularité se lit dès l’ouverture du dossier : la quantité quotidienne tient à la maladie traitée, non à l’intensité de la souffrance. La même gélule ouvre un traitement à 20 mg dans une dépression caractérisée et à 60 mg dans une boulimie. Le détail figure dans les caractéristiques officielles de FLUOXETINE ZENTIVA 20 mg, autorisées depuis le 12 avril 2000.

Le médicament relève de la liste I : la délivrance exige une ordonnance en cours de validité, le pharmacien ne la renouvelle pas de sa propre initiative et la quantité remise correspond à la durée écrite par le prescripteur.

Le ressort pharmacologique

La sérotonine est l’un des messagers chimiques que les neurones s’envoient. Libérée dans l’espace qui sépare deux cellules nerveuses, elle y transmet son signal, puis le neurone émetteur la récupère : c’est la recapture. La fluoxétine freine ce retour, de sorte que le messager reste disponible plus longtemps là où il agit.

Le mot « sélectif » tient à la cible : la molécule vise ce transport, non l’ensemble des systèmes de transmission.

Un second trait pèse sur toute la suite. L’organisme transforme la fluoxétine en norfluoxétine, métabolite lui aussi actif, et l’élimination des deux est lente : quatre à six jours pour l’une, quatre à seize jours pour l’autre. Une modification de dose ne produit pas son plein effet du jour au lendemain, et la substance demeure présente des semaines après la dernière gélule.

Ce que contient Fluoxetine

Une gélule apporte 20 mg de fluoxétine : Fluoxetine 20 mg par jour est la dose d’ouverture de l’adulte dans deux des trois indications, et ce dosage tient souvent lieu de palier d’entretien.

Le palier inférieur appartient à l’enfant. Fluoxetine 10 mg par jour ouvre le traitement entre 8 et 18 ans, pas celui de l’adulte ; ce palier ne s’obtient pas en divisant la gélule, qu’une enveloppe de gélatine rend insécable.

La forme mérite son nom exact : « Fluoxetine comprimé » est une appellation répandue, mais le document officiel décrit une gélule, qui s’avale entière.

Le contenu de la gélule associe de l’amidon de maïs prégélatinisé et de la diméticone, son enveloppe de la gélatine et trois colorants.

Le prix, enfin, dépend du dosage et du nombre de gélules : deux boîtes de la même spécialité ne reviennent pas au même.

Quand un médecin prescrit Fluoxetine

Les situations retenues par le document officiel sont limitées et ne se déduisent pas d’un symptôme isolé. Chez l’adulte, elles sont au nombre de trois.

• l’épisode dépressif majeur, c’est-à-dire caractérisé ;
• les troubles obsessionnels compulsifs ;
• la boulimie, en complément d’une psychothérapie, pour diminuer la fréquence des crises ainsi que des vomissements ou du recours aux laxatifs.

La quatrième indication vise l’enfant âgé de 8 ans et plus et l’adolescent, dans l’épisode dépressif majeur modéré à sévère, et uniquement en cas de non-réponse à l’issue de quatre à six séances de prise en charge psychothérapeutique. À cet âge, l’antidépresseur ne devrait être proposé qu’en association à une psychothérapie menée en parallèle.

Entre 8 et 18 ans, le traitement est déconseillé dans toute autre indication, et au-dessous de 8 ans aucune indication n’est autorisée.

La prise au quotidien

Chaque indication a sa posologie, qui en fixe le départ comme le plafond.

Dans l’épisode dépressif majeur de l’adulte, sujet âgé compris, la posologie recommandée est de 20 mg par jour, revue et adaptée au cours des trois à quatre premières semaines puis chaque fois que la situation clinique le justifie : les quinze premiers jours ne constituent pas un verdict. Une augmentation progressive reste possible en cas de réponse insuffisante, jusqu’à un maximum de 60 mg par jour, le risque d’effets indésirables croissant avec la dose. Le traitement doit durer au moins six mois afin d’assurer la disparition des symptômes.

Dans les troubles obsessionnels compulsifs, le départ est aussi de 20 mg par jour, avec une augmentation envisageable dès la deuxième semaine en cas de réponse insuffisante et le même maximum de 60 mg. Faute d’amélioration au bout de dix semaines, le traitement est reconsidéré ; chez ceux qui répondent, le poursuivre au-delà reste raisonnable, ce trouble étant chronique. L’efficacité au-delà de vingt-quatre semaines n’y a pas été démontrée.

La boulimie suit une autre logique : 60 mg par jour d’emblée, sans montée progressive, l’efficacité au-delà de trois mois n’y étant pas davantage démontrée. Démarrer au plafond de la dépression ne signale donc pas une forme plus sévère, mais une autre maladie.

Chez l’enfant et l’adolescent, le traitement s’ouvre à 10 mg par jour, passe à 20 mg après une à deux semaines et ne dépasse pas ce palier, la situation étant réévaluée vers la neuvième semaine faute de bénéfice. À tout âge, les adaptations se font avec prudence et au cas par cas : doubler une prise de sa propre initiative sort de ce cadre.

Ce qu’il faut savoir avant et pendant

Ce qui interdit le traitement

Trois situations sont des contre-indications : des interdictions, non des réserves à peser.

• l’hypersensibilité à la fluoxétine ou à l’un des excipients de la gélule ;
• l’association aux inhibiteurs non sélectifs et irréversibles de la monoamine oxydase, l’iproniazide par exemple ;
• l’association au métoprolol lorsque celui-ci traite une insuffisance cardiaque.

Avec un inhibiteur de la monoamine oxydase non sélectif et irréversible, des réactions graves, parfois fatales, ont été rapportées : hyperthermie, rigidité, myoclonies, troubles neuropsychiques pouvant évoluer vers le coma. Avec le métoprolol, la fluoxétine freine le métabolisme du bêtabloquant et majore ses effets indésirables, dont un ralentissement excessif du cœur.

Un cran en dessous, l’association au tamoxifène est déconseillée et non interdite : la fluoxétine abaisse fortement les concentrations d’endoxifène, l’un de ses métabolites les plus actifs.

Les précautions

• la surveillance du risque suicidaire, qui persiste jusqu’à l’obtention d’une rémission significative et appelle une attention renforcée avant 25 ans ;
• le suivi de la croissance et du développement pubertaire chez l’enfant et l’adolescent ;
• le risque d’allongement de l’intervalle QT ;
• le syndrome sérotoninergique en cas d’association à d’autres médicaments sérotoninergiques ;
• le risque hémorragique accru avec les anticoagulants, les antiagrégants plaquettaires et les anti-inflammatoires non stéroïdiens ;
• le risque d’hyponatrémie, principalement chez le sujet âgé.

La grossesse obéit à une règle écrite au mot près : la fluoxétine ne doit pas être utilisée pendant la grossesse, sauf si l’état clinique de la patiente nécessite ce traitement et justifie le risque potentiel pour le fœtus. L’exposition au premier trimestre situe le risque de malformation cardiovasculaire autour de 2 pour 100, contre 1 pour 100 attendu ; en fin de grossesse, les ISRS exposent à une hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né, environ 5 cas pour 1 000 contre 1 à 2 pour 1 000. Irritabilité, tremblements, hypotonie, pleurs persistants et difficultés de succion ont été rapportés chez le nouveau-né.

Les effets indésirables

Céphalées, nausées, insomnie, fatigue et diarrhée arrivent en tête des effets rapportés ; l’anxiété, la nervosité, les troubles du sommeil, la baisse de l’appétit, la baisse de la libido et les sensations vertigineuses comptent aussi parmi les effets fréquents. Plus bas dans l’échelle viennent les convulsions, l’hypomanie, la manie et les hallucinations, rares ; les pensées et comportements suicidaires sont peu fréquents, l’agressivité de fréquence non établie.

Ce qui se surveille pendant le traitement

La surveillance est clinique : des signes, observés par la personne traitée et par son entourage, et des rendez-vous dont le rythme est écrit.

Les premières semaines concentrent l’attention. Le risque d’idées suicidaires, d’auto-agression et de suicide accompagne la dépression elle-même et persiste jusqu’à l’obtention d’une rémission significative : le début du traitement n’est pas le moment où la vigilance se relâche. Dans les troubles obsessionnels compulsifs, un bilan est posé à dix semaines, et la nécessité de poursuivre est ensuite évaluée périodiquement.

Chez l’enfant et l’adolescent, deux suivis s’ajoutent. La taille, le poids et le stade de Tanner sont contrôlés pendant et après le traitement, un ralentissement de la croissance ou du développement pubertaire justifiant l’avis d’un pédiatre, une étude de dix-neuf semaines ayant observé une diminution de la croissance en taille et de la prise de poids. Des épisodes maniaques et hypomaniaques ayant été fréquemment rapportés en pédiatrie, une surveillance régulière est recommandée et le traitement doit être interrompu dès les premiers signes de manie ou d’hypomanie.

L’arrêt se surveille lui aussi. L’élimination lente des deux molécules fait que la substance demeure présente des semaines après la dernière gélule : un trouble apparu tardivement n’est pas pour autant étranger au traitement interrompu. Chez la femme enceinte, le document demande expressément d’éviter une interruption brutale.

Réponses aux questions courantes