Ésoméprazole 20 mg : le traitement court du reflux

Ce que recouvre le nom Ésoméprazole

Ésoméprazole désigne une substance et non une marque : la molécule elle-même, l'un des deux énantiomères de l'oméprazole, rangée parmi les inhibiteurs de la pompe à protons. Plusieurs laboratoires en produisent des gélules gastro-résistantes et des comprimés ; la référence française s'appelle Inexium, quand le nom Nexium appartient à d'autres marchés.

La gélule gastro-résistante dosée à 20 mg fait l'objet de la monographie publiée pour ESOMEPRAZOLE SANDOZ CONSEIL 20 mg, autorisée le 5 octobre 2023. Son emploi tient en une ligne : le traitement à court terme des symptômes du reflux gastro-œsophagien, pyrosis et régurgitation acide, chez l'adulte.

La substance figure sur la liste II des substances vénéneuses, classement qui renseigne sur son profil : l'effet se prolonge au-delà de la prise, l'absorption d'autres médicaments s'en trouve déplacée, les signes d'une maladie à explorer peuvent s'émousser. Seule la présentation courte à 20 mg échappe à l'ordonnance obligatoire ; les autres dosages et les traitements qui durent passent par une prescription.

Ce que la molécule fait, et ce qu’elle ne fait pas

Le nom de la famille désigne la cible. La paroi de l'estomac abrite des cellules équipées d'une pompe qui rejette des ions hydrogène dans la cavité gastrique, et c'est ce rejet qui rend le contenu acide. L'ésoméprazole bloque cette pompe : l'acide déversé diminue et le pH gastrique s'élève, comme il s'élève sous oméprazole dont la molécule est l'énantiomère.

Cette hausse du pH ne reste pas sans écho : elle modifie l'absorption des médicaments qui réclament un estomac acide, ce qui explique une bonne part des associations surveillées. Un traitement par inhibiteur de la pompe à protons s'accompagne aussi d'une légère augmentation du risque d'infections digestives, notamment à Salmonella et Campylobacter, et éventuellement à Clostridium difficile chez les patients hospitalisés.

Reste l'envers. Un traitement qui atténue les symptômes peut retarder le diagnostic d'une lésion gastrique : certains signes imposent un examen avant toute prise. Le produit ne se prend pas non plus en prévention au long cours.

Ce que dit l’étiquette

Le détail que le tableau ne déplie pas tient dans la gélule. Les granules reposent sur des sphères de sucre contenant du saccharose et de l'amidon de maïs, auxquelles s'ajoutent méthylcellulose, talc, dioxyde de titane (E 171), laurilsulfate de sodium et un copolymère d'acide méthacrylique et d'acrylate d'éthyle. L'enveloppe associe carraghénanes, chlorure de potassium, hypromellose et oxyde de fer rouge (E 172).

La mention « gastro-résistante » décrit un enrobage prévu pour traverser l'estomac sans se dissoudre : la gélule ne se coupe ni ne se croque.

Le chiffre qui suit le nom n'est pas un niveau d'intensité à choisir selon la gêne ressentie. Vingt milligrammes couvrent le traitement court des symptômes du reflux chez l'adulte ; un ésoméprazole 40 mg répond à des situations établies par un examen, œsophagite érosive ou syndrome de Zollinger-Ellison, et relève de la prescription.

Deux conditionnements portent ce dosage : des plaquettes aluminium de 7 ou 14 gélules et un flacon de 14 gélules garni de sachets déshydratants. La plaquette se garde trois ans, le flacon deux, jusqu'à 30 °C et à l'abri de l'humidité.

Pour quels troubles

L'autorisation de ce dosage retient une seule situation, qui se lit en trois temps :

• chez l'adulte : avant 18 ans, aucune utilisation n'est justifiée dans cette indication ;
• sur les symptômes du reflux gastro-œsophagien, pyrosis et régurgitation acide ;
• en traitement à court terme, arrêté dès la disparition des symptômes.

L'ésoméprazole prescrit sert des situations plus larges : œsophagite érosive par reflux, entretien après cicatrisation, éradication d'Helicobacter pylori, traitement et prévention des ulcères liés aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, syndrome de Zollinger-Ellison. À partir de 12 ans, l'adolescent entre dans ce cadre pour le reflux avec œsophagite et pour l'éradication d'Helicobacter pylori.

Organiser les prises

La dose recommandée est de 20 mg, soit une gélule, par jour. Deux ou trois jours consécutifs peuvent être nécessaires avant une amélioration, et le traitement peut aller jusqu'à deux semaines ; une fois les symptômes disparus, il doit être arrêté. Des symptômes qui persistent après deux semaines continues conduisent à consulter un médecin.

Les gélules s'avalent entières avec un verre d'eau. Le rein ne commande pas la dose : aucun ajustement n'est nécessaire, l'expérience restant limitée dans l'insuffisance rénale sévère, qui demande de la prudence. L'insuffisance hépatique légère à modérée n'impose rien non plus ; la forme sévère réclame l'avis d'un médecin avant la première prise. Après 65 ans, la posologie ne change pas.

Les schémas prescrits varient avec l'indication. L'œsophagite érosive reçoit 40 mg par jour pendant quatre semaines, prolongées de quatre autres faute de cicatrisation ; l'entretien et la prévention des récidives reviennent à 20 mg par jour, comme le reflux symptomatique pris à la demande. L'éradication d'Helicobacter pylori associe 20 mg d'ésoméprazole, 1 g d'amoxicilline et 500 mg de clarithromycine, deux fois par jour pendant sept jours. Les ulcères liés aux anti-inflammatoires non stéroïdiens demandent 20 mg par jour pendant quatre à huit semaines, leur prévention chez l'utilisateur à risque la même dose au long cours, sans prise à la demande. Le syndrome de Zollinger-Ellison débute à 40 mg deux fois par jour, puis s'ajuste entre 80 et 160 mg par jour. À partir de 12 ans, l'œsophagite reçoit 40 mg par jour pendant quatre semaines et l'entretien 20 mg par jour ; l'éradication d'Helicobacter pylori s'y règle sur le poids : entre 30 et 40 kg, 750 mg d'amoxicilline et 7,5 mg par kilogramme de clarithromycine ; au-delà, le schéma de l'adulte.

Ce qui ferme la porte au traitement

Deux situations interdisent l'ésoméprazole, et la liste s'arrête là. D'autres imposent un avis avant d'ouvrir la boîte.

Les contre-indications

• une hypersensibilité à l'ésoméprazole, aux dérivés benzimidazolés ou à l'un des excipients ;
• un traitement concomitant par le nelfinavir, dont les concentrations chutent en présence de la molécule.

Les situations qui demandent un avis médical

• une perte de poids importante et non voulue, des vomissements répétés, une difficulté à avaler, du sang dans les vomissements, des selles noires, la suspicion d'un ulcère : l'éventualité d'une tumeur doit être écartée, le traitement pouvant atténuer les symptômes et retarder le diagnostic ;
• un antécédent d'ulcère gastrique ou de chirurgie digestive ;
• un traitement symptomatique continu contre une digestion difficile ou des brûlures d'estomac depuis quatre semaines ou plus ;
• une jaunisse ou une maladie hépatique grave, l'insuffisance sévère appelant un avis avant la première gélule ;
• des symptômes nouveaux ou récemment modifiés après 55 ans, âge au-delà duquel une prise quotidienne se signale au pharmacien ou au médecin ;
• des troubles persistants et récidivants de type dyspepsie ou pyrosis, qui appellent un suivi régulier.

Deux associations changent ensuite la conduite à tenir. L'atazanavir n'est pas recommandé ; jugée indispensable, l'association réclame une surveillance clinique étroite, l'atazanavir porté à 400 mg avec 100 mg de ritonavir et une dose d'ésoméprazole qui ne dépasse pas 20 mg. Le clopidogrel est déconseillé, l'interaction observée étant de portée clinique incertaine. La molécule inhibe le CYP2C19 : le risque d'interaction avec les médicaments que cette enzyme transforme doit être envisagé au début comme à l'arrêt du traitement.

La grossesse a sa règle propre : par mesure de précaution, il est préférable d'éviter l'ésoméprazole pendant la grossesse, bien qu'un nombre modéré de données chez la femme enceinte n'ait montré aucun effet malformatif ni toxique pour le fœtus ou le nouveau-né. Pendant l'allaitement, la règle est plus ferme : la molécule ne doit pas être utilisée, son passage dans le lait n'étant pas connu et les données chez le nourrisson insuffisantes. Les traitements prolongés ajoutent leur surveillance : le magnésium au-delà de trois mois, le risque de fracture au-delà d'un an, l'absorption de la vitamine B12.

Les signaux à ne pas laisser passer

Maux de tête, douleur abdominale, diarrhée et nausées reviennent le plus souvent, en études cliniques comme après la commercialisation. Aucun effet lié à la dose n'a été identifié.

Les fréquences suivent une convention : fréquent vaut pour au moins un cas sur cent, peu fréquent pour un sur mille, rare pour un sur dix mille, très rare en deçà.

Sont fréquentes les céphalées, les douleurs abdominales, la constipation, la diarrhée, les flatulences et les nausées ou vomissements. Sont peu fréquents l'œdème périphérique, l'insomnie, les sensations vertigineuses, les paresthésies, la somnolence et les vertiges. Relèvent du rare la leucopénie et la thrombocytopénie, les réactions d'hypersensibilité à type de fièvre, d'angiœdème ou de choc anaphylactique, l'hyponatrémie, l'agitation, la confusion, la dépression, les troubles du goût, la vision trouble et le bronchospasme. Le très rare rassemble l'agranulocytose, la pancytopénie, l'agressivité et les hallucinations. L'hypomagnésémie est rapportée sans que sa fréquence puisse être estimée ; sévère, elle peut s'accompagner d'une hypocalcémie et d'une hypokaliémie.

Au volant, l'influence est mineure, mais sensations vertigineuses et troubles visuels comptent parmi les effets peu fréquents : qui les éprouve ne conduit pas et n'utilise pas de machine. L'expérience d'un surdosage reste très limitée ; une prise de 280 mg a provoqué des symptômes gastro-intestinaux et des signes de fatigue. Aucun antidote n'est connu, la forte liaison aux protéines rend la molécule peu dialysable, et la prise en charge demande un avis médical sans délai.

Questions des patients