Effexor L.P. : venlafaxine, paliers de dose et suivi

Ce que recouvre le nom Effexor

Effexor est le nom commercial d’une spécialité dont la substance active est la venlafaxine. La mention « L.P. » signale une libération prolongée : la quantité contenue dans la gélule se diffuse progressivement au lieu d’être délivrée d’un seul coup, d’où le rythme d’une prise unique par vingt-quatre heures.

La venlafaxine appartient à la famille des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, abrégée en IRSNa, et s’adresse à l’épisode dépressif majeur comme à trois troubles anxieux caractérisés. Développée par Wyeth puis portée par Pfizer, la molécule relève aujourd’hui de Viatris UP, titulaire de l’autorisation de mise sur le marché du 15 avril 1998. Le détail figure dans la monographie publiée pour EFFEXOR L.P. 37.

La délivrance relève de la liste I : l’ordonnance est exigée à chaque passage au comptoir et le renouvellement suppose une mention du prescripteur. Ce classement décrit un profil de risque : des associations capables d’engager le pronostic vital, des effets indésirables dont plusieurs augmentent avec la dose, une toxicité avérée en cas de prise massive.

Ce que dit l’étiquette

Boîte et plaquette portent les repères essentiels, pour qui sait ce que chaque ligne recouvre.

Sur la plaquette, la mention Effexor 75 mg désigne la quantité de venlafaxine contenue dans une gélule, non la gravité du trouble traité. Trois dosages existent : 37,5 mg, 75 mg et 150 mg. Le plus faible sert au démarrage et aux paliers, et ne constitue pas une dose d’entretien par défaut.

Deux choses échappent au tableau. La première est la manière de prendre la gélule : elle s’avale entière, au cours d’un repas et à heure régulière, car l’ouvrir ou en écraser le contenu détruit l’étalement de la libération et ramène la journée entière à une dose unique. La seconde est l’enveloppe, faite de gélatine colorée par des oxydes de fer et du dioxyde de titane, quand le contenu associe à la venlafaxine cellulose microcristalline, éthylcellulose, hypromellose et talc. L’hypersensibilité à un excipient ferme l’accès au traitement.

Pour quels troubles

Cinq situations figurent au dossier, et elles ne se recouvrent pas :

• le traitement des épisodes dépressifs majeurs ;
• la prévention des récidives de ces épisodes ;
• le trouble anxiété généralisée ;
• le trouble anxiété sociale, aussi nommé phobie sociale ;
• le trouble panique, avec ou sans agoraphobie.

Deux horizons de temps se cachent derrière cette liste. Traiter l’épisode en cours et empêcher le suivant ne sont pas la même tâche : la première se juge sur quelques mois, la seconde se décide au cas par cas, à la posologie de l’épisode traité.

Ces libellés désignent des troubles caractérisés, posés par un médecin au terme d’un examen. Le trac avant une prise de parole ou une nuit blanche isolée restent en dehors d’une liste qui ne s’élargit pas par analogie.

Ce que la molécule fait, et ce qu’elle ne fait pas

Les cellules nerveuses communiquent par des messagers chimiques libérés dans l’espace qui les sépare, puis récupérés par la cellule émettrice. La venlafaxine freine cette récupération pour deux d’entre eux, la sérotonine et la noradrénaline, qui restent ainsi disponibles plus longtemps. L’organisme transforme par ailleurs une partie de la substance en O-déméthylvenlafaxine, un métabolite lui aussi actif.

Ce qui ne suit pas ce raisonnement, c’est l’immédiateté. L’amélioration clinique peut ne pas survenir avant plusieurs semaines de traitement, et le document l’écrit sans détour. Attendre de la première gélule qu’elle apaise une angoisse dans l’heure revient à juger le traitement avant qu’il ait eu le temps d’agir, puis à vouloir en forcer la dose.

Ce décalage a sa contrepartie. Le risque suicidaire lié au trouble persiste jusqu’à la rémission et peut augmenter en tout début de rétablissement, quand l’élan revient avant l’humeur ; la surveillance étroite des premières semaines y répond.

À l’autre bout, l’arrêt n’est pas davantage instantané : il se prépare avec le prescripteur et se conduit par diminution progressive.

Organiser les prises

Une gélule par jour, avalée entière, au cours d’un repas et à heure fixe. Quantité et durée dépendent du trouble traité.

Ce que prévoit chaque indication

Dans l’épisode dépressif majeur, la posologie initiale est de 75 mg par jour en une prise. Faute de réponse, elle peut monter jusqu’à un maximum de 375 mg par jour, par paliers de deux semaines ou plus ; un intervalle plus court reste possible quand la sévérité des symptômes le justifie, avec un minimum de quatre jours. Chaque augmentation suit une évaluation clinique, puisque plusieurs effets indésirables dépendent de la dose, et c’est la posologie minimale efficace qui doit être maintenue.

Le trouble anxiété généralisée débute lui aussi à 75 mg par jour, avec un plafond à 225 mg et des paliers de deux semaines ou plus. Dans le trouble anxiété sociale, 75 mg par jour sont la dose recommandée et aucun bénéfice additionnel n’a été démontré au-delà ; la montée jusqu’à 225 mg ne s’envisage que chez certains patients restés sans réponse. Le trouble panique se distingue d’entrée : 37,5 mg par jour pendant les sept premiers jours, puis 75 mg, jusqu’à 225 mg au maximum.

La durée dépasse de loin le délai d’action : le traitement se compte en mois, se réévalue au cas par cas et, après une dépression, se poursuit au moins six mois après la rémission.

Quand la dose se revoit à la baisse

Une insuffisance hépatique légère à modérée impose de réduire la dose de moitié ; sous une forme sévère, la réduction dépasse la moitié et le rapport bénéfice-risque se pèse de près. Côté rein, un débit de filtration entre 30 et 70 mL/min appelle la prudence sans réduction fixe ; en dessous de 30 mL/min ou sous hémodialyse, la dose est réduite de moitié. Après 65 ans, aucun ajustement unique n’est imposé, mais la dose minimale efficace et une surveillance rapprochée accompagnent chaque hausse.

Le rythme des paliers n’est pas un curseur que le ressenti du jour déplace : l’intervalle raccourci répond à une situation clinique appréciée par le prescripteur.

Ce qui ferme la porte au traitement

Deux niveaux se distinguent ici. Les premiers interdisent la prise, les seconds la rendent possible sous conditions.

Les contre-indications

• une hypersensibilité à la venlafaxine ou à l’un des excipients de la gélule ;
• l’association à un inhibiteur irréversible de la monoamine-oxydase (IMAO), en raison d’un risque de syndrome sérotoninergique : agitation, tremblements, hyperthermie ;
• les délais entre les deux traitements : la venlafaxine ne doit pas être débutée dans les quatorze jours suivant l’arrêt d’un IMAO irréversible, et doit être arrêtée au moins sept jours avant d’en instaurer un.

Les mises en garde et précautions d’emploi

• le risque suicidaire, qui persiste jusqu’à la rémission et que la méta-analyse d’essais contre placebo retrouve augmenté avant 25 ans ;
• les autres substances sérotoninergiques — triptans, antidépresseurs ISRS, IRSNa ou tricycliques, lithium, millepertuis, tramadol et autres opioïdes, bleu de méthylène — dont l’association peut déclencher un syndrome sérotoninergique mettant en jeu le pronostic vital ;
• le moclobémide, IMAO réversible sélectif, dont l’association n’est pas recommandée, et le linézolide, un antibiotique à ne pas donner sous venlafaxine ;
• l’alcool, dont la consommation doit être évitée ;
• la pression artérielle, dont l’élévation sous venlafaxine dépend de la dose et appelle des contrôles réguliers ;
• l’hyponatrémie, le glaucome à angle fermé, la survenue de convulsions et le risque de saignement sous anticoagulant ou antiagrégant ;
• l’âge, l’utilisation étant déconseillée avant 18 ans, des comportements suicidaires et hostiles ayant été plus fréquents sous antidépresseur chez l’enfant et l’adolescent.

Grossesse, allaitement et conduite

La venlafaxine ne doit être administrée chez la femme enceinte que si les bénéfices attendus l’emportent sur les risques potentiels : les données y sont insuffisantes et les études animales ont montré une toxicité sur la reproduction. Une exposition en fin de grossesse expose le nouveau-né à des signes de sevrage — irritabilité, tremblement, hypotonie, pleurs persistants, succion ou sommeil difficiles — et à des complications ayant parfois nécessité une assistance respiratoire ; le risque d’hémorragie du post-partum s’y ajoute, et celui d’hypertension artérielle pulmonaire persistante du nouveau-né ne peut être exclu. La venlafaxine et son métabolite actif passent dans le lait maternel, où des pleurs persistants, une irritabilité et des troubles du sommeil ont été rapportés chez des nourrissons allaités. Au volant, tout médicament psychoactif peut altérer le jugement, la réflexion et les capacités motrices.

Les signaux à ne pas laisser passer

Chaque effet porte dans le dossier une étiquette de fréquence, et ces étiquettes forment une échelle à cinq degrés, du plus courant au plus exceptionnel. Le degré le plus haut réunit ce qui touche plus d’un patient traité sur dix ; le plus bas, ce qui n’apparaît que chez moins d’un patient traité sur dix mille. Entre les deux se rangent les manifestations fréquentes, les peu fréquentes et les rares, chaque degré valant pour une part de patients dix fois plus petite que celui qui le précède.

Très fréquents : nausées, sécheresse buccale, céphalées, hypersudation incluant les sueurs nocturnes, insomnie, sensations vertigineuses et sédation. Fréquents : nervosité, rêves anormaux, état confusionnel, dépersonnalisation, diminution de la libido, anorgasmie, agitation, akathisie, tremblements, paresthésies, altération du goût, diminution de l’appétit, baisse de la vision, trouble de l’accommodation et mydriase.

Peu fréquents : manie, hypomanie, hallucination, déréalisation, bruxisme, apathie, syncope, myoclonies, troubles de l’équilibre et de la coordination. Rares mais lourds : syndrome sérotoninergique, syndrome malin des neuroleptiques, convulsion, dystonie, hyponatrémie, glaucome à angle fermé et délire. Les idées et comportements suicidaires comme l’agressivité sont rapportés sans fréquence estimable, ce qui ne les rend pas moins urgents à signaler.

Le surdosage a été rapporté essentiellement en association avec de l’alcool ou d’autres médicaments, notamment dans les cas d’issue fatale, et se manifeste par une tachycardie, une conscience altérée de la somnolence au coma, une mydriase, des convulsions et des vomissements. Chez l’adulte, des symptômes d’empoisonnement sévère peuvent apparaître à partir d’environ 3 grammes, et il n’existe pas d’antidote spécifique : un centre antipoison doit alors être contacté sans délai.

Questions des patients