Cotrimoxazole 400 mg/80 mg : comprimé sécable de liste I

Premier regard sur Cotrimoxazole

Prostatite, pneumocystose, infection urinaire de la femme : le champ d’emploi de cette association se lit d’abord dans les infections qu’elle traite, chez l’adulte et chez l’adolescent de plus de douze ans, à la condition que le germe en cause y soit sensible. Son activité est antibactérienne et antiparasitaire.

Derrière ces emplois, le sulfaméthoxazole et le triméthoprime, deux antibactériens réunis dans un seul comprimé sécable. Le nom de substance est cotrimoxazole ; BACTRIM nomme la même chose du côté de la marque. Le dossier appartient à EUMEDICA PHARMACEUTICALS, en Allemagne, depuis le 2 mars 1982, et les caractéristiques officielles de BACTRIM en fixent le cadre d’emploi.

Vient enfin la mention liste I imprimée sur la boîte. Elle vaut deux choses au comptoir : sans ordonnance, pas de délivrance ; sans mention écrite du prescripteur, pas de renouvellement.

Le ressort pharmacologique

Pourquoi ces germes-là ? Parce que les deux substances s’en prennent à une même chaîne de fabrication, celle de l’acide folique dont la bactérie a besoin pour produire son matériel génétique et se multiplier, et qu’elles l’interrompent à deux étapes successives.

L’enzyme visée par le triméthoprime est nommée dans le passage qui interdit le méthotrexate : les deux produits exercent une inhibition additive de la dihydrofolate réductase, celle qui transforme l’acide folique en sa forme utilisable. La même interférence avec les folates est le mécanisme incriminé à propos de la grossesse.

D’où une conséquence directe : tout ce qui appauvrit déjà les réserves en folates s’ajoute à l’effet du traitement. Le document en tire une liste de terrains exposés, puis une correction — les modifications du sang observées chez ces patients se corrigent sous acide folinique.

Ce que contient Cotrimoxazole

Deux substances actives en quantités fixes, quatre excipients : la composition du comprimé tient en peu de lignes.

Restent les excipients, absents du tableau : povidone K30, docusate de sodium, stéarate de magnésium, carboxyméthylamidon sodique. La barre de cassure fait du cotrimoxazole comprimé sécable une forme divisible, et la conservation court sur cinq ans sans réclamer de précaution particulière.

Chaque comprimé apporte 400 mg de sulfaméthoxazole et 80 mg de triméthoprime. Le cotrimoxazole 800 mg/160 mg, qui porte la mention « forte », est une autre spécialité : son dossier et ses schémas de prise lui sont propres, et il ne se reconstitue ni en additionnant deux comprimés de cotrimoxazole 400/80 ni en coupant un comprimé en deux. Les quantités indiquées plus bas se comptent en comprimés de 400 mg/80 mg, l’unité de mesure du document.

Quand un médecin prescrit Cotrimoxazole

Le document énumère des infections, jamais des symptômes, et sa liste s’ouvre sur un avertissement : le choix tient compte de l’activité du produit, du risque hématologique et cutané qu’il porte, et de la sensibilité des germes observée dans le pays. Quand plusieurs antibiotiques conviennent, celui dont le rapport entre bénéfice et risque est le meilleur passe devant.

Trois emplois viennent en tête :

• le traitement curatif des infections à Pneumocystis jirovecii ;
• le traitement curatif des infections uro-génitales masculines, prostatites comprises ;
• la prévention de la pneumocystose chez l’immunodéprimé : personne vivant avec le VIH qui y est exposée, greffe de moelle osseuse, transplantation d’organe.

Quatre autres n’arrivent qu’après une mise en balance avec les produits concurrents, l’épidémiologie et les résistances bactériennes observées :

• chez la femme, les atteintes de l’appareil urinaire, basses comme hautes — une cystite aiguë non compliquée se réglant même, avant 65 ans, par une prise unique ;
• certaines infections broncho-pulmonaires ;
• les infections digestives, fièvre typhoïde comprise ;
• les otites et les sinusites, à la condition expresse que la bactériologie ait documenté le germe.

Cette dernière condition vaut avertissement : le germe doit être identifié avant la prescription. Toutes ces lignes désignent des infections bactériennes ou parasitaires, et une infection virale n’entre dans aucune d’elles. S’y ajoutent les recommandations officielles sur l’usage des antibactériens, qui peuvent restreindre l’emploi de cet antibiotique, notamment dans les infections urinaires et dans celles de l’oreille, du nez et de la gorge.

La prise au quotidien

Ce que chaque situation demande

La cystite aiguë non compliquée ouvre la série parce qu’elle est la plus brève : chez la femme avant 65 ans, 6 comprimés avalés en une fois suffisent, et tout s’arrête là. Une infection courante due à un germe sensible demande au contraire un rythme régulier, 2 comprimés toutes les 12 heures, chez l’adulte et chez l’adolescent de plus de douze ans dont le rein fonctionne normalement. L’infection sévère autorise d’aller jusqu’à 6 comprimés par jour en deux ou trois prises : un plafond, non un point de départ. Les comprimés s’avalent de préférence au moment d’un repas.

La pneumocystose curative se calcule sur le poids plutôt qu’en comprimés : 80 à 100 mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 16 à 20 mg/kg/j de triméthoprime, en trois ou quatre prises. Sa prévention pèse beaucoup moins lourd, 1 à 2 comprimés quotidiens, notamment chez les personnes infectées par le VIH. Après une greffe de moelle osseuse, elle prend une autre forme : 2 comprimés matin et soir, deux jours de suite chaque semaine, six mois au minimum. Chez le receveur d’un organe, elle va de 2 comprimés par jour à 2 comprimés trois fois par semaine.

Ce que le rein impose

Aucun de ces schémas ne tient sans la clairance de la créatinine. Au-dessus de 30 mL/min, les quantités ci-dessus restent inchangées. De 30 à 15 mL/min, le total quotidien tombe de moitié : la quantité par prise ne bouge pas, c’est le nombre de prises qui descend à une seule par jour. Sous 15 mL/min, l’emploi est exclu tant qu’il n’y a pas de dialyse. Chez l’hémodialysé, la moitié de la dose usuelle est administrée une fois la séance terminée, les concentrations plasmatiques étant contrôlées à intervalles réguliers.

Interdictions et prudences

Un préalable commande cette rubrique : face à une infection peu sévère surtout, le bénéfice attendu se pèse contre le profil de risque de l’association. Des décès ont été rapportés à la suite d’effets graves — aplasie médullaire, agranulocytose, thrombopénie, syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell, syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse, atteintes hépatiques potentiellement fatales.

Ce qui exclut le traitement

• une atteinte sévère du parenchyme hépatique ;
• une insuffisance rénale sévère, c’est-à-dire une clairance inférieure à 15 mL/min, en l’absence de dialyse ;
• un déficit en G6PD, celui du nourrisson nourri au sein compris, en raison du risque d’hémolyse ;
• un traitement par méthotrexate en cours ;
• une hypersensibilité connue aux sulfamides ou à un autre constituant du comprimé ;
• la prématurité, et plus largement l’âge inférieur à six semaines : les systèmes enzymatiques ne sont pas mûrs.

Ce qui le déconseille

Deux situations ne l’interdisent pas mais le déconseillent : la période d’allaitement, puis l’association à la phénytoïne ou à un médicament qui élève le potassium. Ces derniers forment un ensemble large — ciclosporine, tacrolimus, héparines, antagonistes de l’angiotensine II, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, anti-inflammatoires non stéroïdiens, diurétiques hyperkaliémiants, sels de potassium —, et le risque qu’ils partagent est l’hyperkaliémie. L’allaitement, lui, passe du déconseillé à l’interdit dès qu’un déficit en G6PD existe chez la mère ou chez l’enfant, afin de prévenir une hémolyse.

Ce qui se surveille

• une réaction de la peau ou une anomalie du sang, quelle qu’elle soit, commande d’arrêter aussitôt et définitivement le traitement ;
• des pustules sur une rougeur étendue, accompagnées de fièvre dans les premiers jours, orientent vers une pustulose exanthématique aiguë généralisée : le traitement cesse, et toute réadministration de triméthoprime, seul ou associé, devient contre-indiquée ;
• les accidents du sang frappent plus souvent les patients dont les réserves en folates sont basses — dénutrition, malabsorption chronique, alcoolisme, insuffisance hépatique chronique, grossesse, antiépileptiques inducteurs enzymatiques, rifampicine et apparentés — ainsi que le sujet âgé ; pour eux, dix jours forment la durée maximale ;
• une numération régulière accompagne les traitements longs ou répétés, ceux des plus de 65 ans et ceux des patients carencés en folates ;
• l’anémie macrocytaire compte parmi les situations où l’association n’est pas recommandée ;
• des pancytopénies ont été signalées sous méthotrexate concomitant ;
• la porphyrie figure parmi les mises en garde du document.

Les réactions décrites dans le dossier

Les effets indésirables sont rangés par fréquence : fréquent, d’un cas sur cent à un sur dix ; peu fréquent, d’un sur mille à un sur cent ; rare, d’un sur dix mille à un sur mille ; très rare, sous la barre d’un cas sur dix mille. Une dernière colonne réunit ceux dont la fréquence n’est pas estimable.

Le registre fréquent est digestif et biologique : nausées, vomissements, transaminases en hausse, créatinine sérique et azote uréique sanguin en augmentation. Un cran plus bas, le peu fréquent rassemble la diarrhée et la colite pseudomembraneuse, les candidoses et autres infections fongiques, l’hépatite et la montée de la bilirubine, les convulsions, l’altération de la fonction rénale.

Le rare commence par le sang — leucopénie, granulocytopénie, thrombocytopénie, anémies mégaloblastique, hémolytique, auto-immune ou aplasique — puis vient le reste : cristallurie, hallucinations, neuropathies dont la neuropathie périphérique, hypoglycémie, cholestase, stomatite, glossite. Le très rare réunit la rhabdomyolyse, la méningite aseptique, l’ataxie, les réactions d’hypersensibilité avec fièvre, angio-œdème, réactions anaphylactoïdes ou maladie sérique, la nécrose du foie, l’uvéite, les vertiges, les acouphènes, la myocardite allergique, la pancytopénie, l’agranulocytose et la méthémoglobinémie.

Viennent enfin les effets dont la fréquence reste indéterminée : arthralgies et myalgies, vascularite cérébrale, vascularite rétinienne, ductopénie, pancréatite aiguë. Le surdosage, lui, n’invente pas d’autre type de manifestation ; prolongé, il expose à une dépression de la moelle osseuse, par carence en acide folique.

Réponses aux questions courantes