Clarithromycine : un antibiotique macrolide sur ordonnance

Clarithromycine : de quoi s’agit-il

La clarithromycine est un antibiotique de la famille des macrolides, présenté en comprimé pelliculé à avaler. Son emploi vise des infections bactériennes précises, celles que provoquent des germes définis comme sensibles à cette molécule. Les éléments rassemblés plus bas proviennent de la fiche officielle de CLARITHROMYCINE EG 500 mg, dont le titulaire est EG LABO - LABORATOIRES EUROGENERICS et l’autorisation de mise sur le marché date du 4 mai 2005.

Le statut de délivrance tient en deux mots : liste I. Une ordonnance est nécessaire, et la prescription s’adresse à l’adulte, les indications du document comme ses posologies étant écrites pour cette tranche d’âge.

Le comprimé auquel ce document se rapporte libère son principe actif immédiatement et se prend deux fois par jour. Une forme à libération modifiée, conçue pour une seule prise quotidienne, porte le même nom de substance : il s’agit d’un médicament distinct, avec son propre document de référence.

Substance active, dosage, conditionnement

Le tableau reprend l’identité du produit telle que le document officiel l’établit.

Deux forces portent le même nom de substance : clarithromycine 250 et clarithromycine 500. Le nombre imprimé sur la boîte indique la quantité de principe actif par comprimé, et non la quantité à prendre dans la journée : celle-ci dépend de l’infection traitée et se lit sur l’ordonnance.

Ce que le tableau ne dit pas tient aux excipients. Le noyau réunit cellulose microcristalline, croscarmellose sodique, povidone, acide stéarique, talc, stéarate de magnésium et silice colloïdale anhydre. Le pelliculage jaune apporte hypromellose (E464), hydroxypropylcellulose (E463), vanilline, propylène glycol, laque aluminique de jaune de quinoléine (E104), talc et dioxyde de titane (E171). Une allergie connue à l’un de ces composants interdit la prise, au même titre qu’une allergie aux macrolides.

Les comprimés se présentent en plaquettes de 10, 14 ou 30 unités (PVC/PVDC/aluminium). La durée de conservation est de 3 ans, à une température ne dépassant pas 30 °C.

À qui ce traitement s’adresse

Les indications retenues découlent de l’activité antibactérienne de la clarithromycine, de ses caractéristiques pharmacocinétiques et de la place du médicament parmi les antibactériens existants. Chez l’adulte, elles se limitent aux infections dues aux germes définis comme sensibles :

• sinusites aiguës, les macrolides étant indiqués lorsqu’un traitement par une bêta-lactamine est impossible ;
• exacerbations des bronchites chroniques ;
• pneumopathies communautaires chez des sujets sans facteur de risque, sans signe de gravité clinique et en l’absence d’éléments cliniques évocateurs d’une étiologie pneumococcique ;
• suspicion de pneumopathie atypique, quels que soient la gravité et le terrain ;
• éradication d’Helicobacter pylori en cas de maladie ulcéreuse gastro-duodénale, en association à un autre antibiotique, amoxicilline ou imidazolé, et à un anti-sécrétoire ;
• traitement curatif des infections à Mycobacterium avium chez les patients infectés par le VIH.

La portée de cette liste reste étroite : l’activité de la molécule est antibactérienne, et une infection qui n’est pas due à une bactérie sensible n’en relève pas. Les recommandations officielles sur l’usage des antibactériens encadrent la prescription.

L’action du principe actif, pas à pas

Une fois le comprimé avalé, la clarithromycine gagne la circulation et atteint les bactéries visées. Elle se fixe sur la machinerie qui assemble leurs protéines et interrompt l’allongement des chaînes en cours de fabrication. Privée des protéines nécessaires à sa croissance, la population bactérienne cesse de se multiplier, et les défenses de l’organisme éliminent ensuite des germes qui ne se renouvellent plus.

L’action ne s’arrête pas aux bactéries. La molécule inhibe fortement le cytochrome P450 3A4, une enzyme du foie qui transforme un grand nombre de médicaments. Privées de cette voie, les substances concernées ne sont plus éliminées au même rythme et s’accumulent dans l’organisme.

De là vient l’étendue des interdictions détaillées plus loin. Quand la marge thérapeutique d’un médicament est étroite et qu’aucune autre voie de transformation ne prend le relais, l’accumulation devient une interaction cliniquement significative, aux conséquences parfois sévères. Alprazolam, carbamazépine, ciclosporine, midazolam, tacrolimus ou warfarine comptent parmi les substances prises en charge par cette enzyme, sans que la liste du document soit exhaustive.

Le schéma de prise

Les doses qui suivent valent chez l’adulte dont les fonctions rénale et hépatique sont normales. Pour les sinusites aiguës, les exacerbations de bronchites chroniques et les pneumopathies communautaires, le document retient 1000 mg par jour, répartis en deux prises.

L’éradication d’Helicobacter pylori suit un schéma à part, en trithérapie sur 7 jours : clarithromycine 500 mg matin et soir, amoxicilline 1000 mg matin et soir, oméprazole 20 mg matin et soir. Le lansoprazole 30 mg matin et soir remplace l’oméprazole dans la seconde variante ; le métronidazole ou le tinidazole, à 500 mg matin et soir, peuvent remplacer l’amoxicilline. L’efficacité dépend du respect du schéma, en particulier de la prise complète de la trithérapie durant les sept premiers jours.

Dans les infections à Mycobacterium avium chez les patients infectés par le VIH, la posologie est de 500 mg deux fois par jour, en association avec d’autres médicaments actifs sur les mycobactéries atypiques ; les formes disséminées sont traitées tant que le bénéfice clinique et microbiologique reste observé.

Trois situations déplacent ces chiffres. En dessous de 30 ml/min de clairance de la créatinine, il peut être recommandé de réduire la posologie de moitié, en une administration quotidienne unique. En cas d’insuffisance hépatique, l’emploi n’est pas recommandé en dehors des infections à Mycobacterium avium, et la dose de 500 mg deux fois par jour ne doit pas être dépassée lorsque le traitement s’impose. Chez le sujet âgé dont la fonction rénale est nettement diminuée, une réduction peut être prudente. L’ingestion de quantités importantes expose à des symptômes gastro-intestinaux.

Deux listes à distinguer : interdits et précautions

Les deux ensembles qui suivent n’ont pas le même poids : le premier ferme la porte, le second laisse la prescription possible en déplaçant ce que le prescripteur contrôle. L’écart se mesure sur le cœur : un allongement de l’intervalle QT déjà constaté interdit la molécule, alors qu’une maladie coronarienne appelle de la prudence.

Les situations qui interdisent le traitement

Le document est catégorique : le médicament ne doit jamais être utilisé dans ces cas.

• allergie aux macrolides ou à l’un des excipients du comprimé ;
• association avec la colchicine, les alcaloïdes de l’ergot de seigle, le pimozide, la mizolastine, la simvastatine, le lomitapide, l’alfuzosine, la dapoxétine, l’avanafil, l’ivabradine, l’éplérénone, la dronédarone, la quétiapine, le ticagrélor, le cisapride, l’astémizole, la terfénadine, la ranolazine ou la dompéridone ;
• allongement congénital ou acquis de l’intervalle QT, antécédent d’allongement du QT ou de trouble du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes ;
• déséquilibres électrolytiques à type d’hypokaliémie ou d’hypomagnésémie ;
• insuffisance hépatique sévère associée à une insuffisance rénale.

Le document motive trois de ces interdictions : ergotisme pour les alcaloïdes de l’ergot de seigle, allongement du QT et trouble du rythme pour le pimozide et la mizolastine, myopathie et rhabdomyolyse pour la simvastatine.

Les situations qui demandent de la prudence

• maladie coronarienne, insuffisance cardiaque sévère, trouble de la conduction ou bradycardie cliniquement significative, en raison du risque accru d’arythmie ventriculaire ;
• prise simultanée d’autres médicaments qui allongent l’intervalle QT ;
• diarrhée survenant pendant ou après l’antibiothérapie : une colite pseudo-membraneuse liée à Clostridium difficile doit être évoquée, jusqu’à 2 mois après l’arrêt, sa sévérité allant de modérée à un pronostic vital engagé ;
• antécédents cardiovasculaires : des études observationnelles rapportent un risque rare, à court terme, d’arythmie, d’infarctus du myocarde et de mortalité cardiovasculaire sous macrolides, à mettre en balance avec le bénéfice du traitement.

Au-delà des associations interdites, tout médicament transformé par le cytochrome P450 3A4 gagne à être signalé avant la première prise, anticoagulants oraux et statines compris.

Les effets observés et leur fréquence

Les troubles digestifs et gustatifs sont les plus souvent rapportés sous clarithromycine : douleurs abdominales, diarrhée, nausées, vomissements et troubles du goût. Le document les décrit comme généralement d’intensité légère et cohérents avec le profil connu des macrolides.

Les autres effets sont classés par fréquence : très fréquent à partir d’un patient sur dix, fréquent entre un sur cent et un sur dix, peu fréquent entre un sur mille et un sur cent, fréquence indéterminée lorsque les données ne permettent pas de l’estimer.

Sont peu fréquents : cellulite, candidose, gastro-entérite, infection vaginale, leucopénie, neutropénie, thrombocytémie, éosinophilie, réaction anaphylactoïde, hypersensibilité, anorexie et diminution de l’appétit. À fréquence indéterminée viennent la colite pseudomembraneuse, l’érysipèle, l’agranulocytose, la thrombopénie, la réaction anaphylactique et l’angio-œdème.

Un allongement de la repolarisation cardiaque et de l’intervalle QT, pouvant mener à une arythmie et à des torsades de pointes, a été observé sous macrolides, clarithromycine comprise. Des étourdissements, des vertiges, une confusion et une désorientation peuvent aussi survenir.

Questions pratiques