Ciprofloxacine 500 mg : indications, dose et précautions

Ciprofloxacine : ce que le nom recouvre

« Ciprofloxacine » est un nom de substance active, pas un nom de marque. Sur une boîte, il est suivi du nom du laboratoire et du dosage, ensemble qui identifie le médicament délivré. Le document de référence de ce comprimé est la fiche officielle de CIPROFLOXACINE ZYDUS 500 mg, dont l’autorisation de mise sur le marché, détenue par Zydus France, date du 8 janvier 2002.

L’antibiotique ciprofloxacine appartient à la famille des fluoroquinolones. Il se présente en comprimé pelliculé sécable, avalé par voie orale, et traite des infections bactériennes de sièges très divers, des bronches aux os en passant par les voies urinaires. Son activité porte avant tout sur les bactéries à Gram négatif.

La délivrance est soumise à ordonnance : la molécule relève de la liste I. Ce classement tient à ce qu’un prescripteur doit rassembler avant d’écrire la ligne. La dose et la durée dépendent de l’indication, de la gravité et du siège de l’infection, de la sensibilité du germe en cause, de la fonction rénale du patient et, chez l’enfant, de son poids. S’y ajoutent les données disponibles sur la résistance bactérienne à la ciprofloxacine, à examiner avant d’initier le traitement, et les recommandations officielles sur l’usage des antibactériens.

Ce qui se passe après la prise

Le comprimé avalé doit d’abord franchir le tube digestif, étape la plus fragile du parcours. Les cations polyvalents forment avec la ciprofloxacine des complexes qui l’empêchent de passer dans le sang : médicaments et compléments apportant calcium, magnésium, aluminium ou fer, chélateurs du phosphate comme le sévélamer et le carbonate de lanthane, sucralfate, antiacides et comprimés fortement tamponnés tels que ceux de didanosine. Les antiacides antagonistes des récepteurs H2 échappent à cette restriction.

L’alimentation joue sur le même registre, avec une nuance utile au quotidien. Le calcium d’un repas n’a pas d’incidence significative sur l’absorption : le comprimé peut être pris au cours d’un repas contenant des produits laitiers. Ce sont le lait ou le yaourt consommés seuls en dehors des repas, et les boissons enrichies en minéraux, qui réduisent la quantité absorbée.

Une fois dans la circulation, la ciprofloxacine est éliminée par le rein. Le probénécide interfère avec cette sécrétion rénale et en augmente les concentrations ; l’hémodialyse et la dialyse péritonéale n’en retirent qu’une faible quantité, moins de 10 %. Sur les bactéries, l’effet dépend de l’espèce : employée seule, la molécule n’est pas adaptée aux infections sévères ni à celles qui peuvent relever de germes à Gram positif ou anaérobies, où elle s’associe à d’autres antibactériens.

La formule, ligne par ligne

Un comprimé apporte 500 mg de ciprofloxacine : c’est la quantité d’une unité, non celle de la journée, la plupart des schémas reposant sur deux prises quotidiennes.

Reste ce que le tableau résume en un mot. Le noyau du comprimé contient cellulose microcristalline, crospovidone, silice colloïdale anhydre et stéarate de magnésium ; le pelliculage associe hypromellose, macrogol 400 et dioxyde de titane (E 171). Une hypersensibilité connue à l’un de ces composants interdit la prise, au même titre qu’une hypersensibilité à la substance active.

La barre de cassure fait partie de la forme : le comprimé est sécable. Le fractionnement suit l’ordonnance, notamment dans les schémas à 250 mg deux fois par jour, et ne relève pas d’une initiative personnelle. Un comprimé de ciprofloxacine 750 mg est une autre présentation, avec son propre résumé des caractéristiques : une ciprofloxacine 500 mg ne s’y substitue pas, et l’inverse non plus.

Les plaquettes thermoformées en PVC et aluminium existent en 6, 10, 12, 14, 20, 28, 100 et 150 comprimés, écart qui couvre des traitements de trois jours à plusieurs semaines. Aucune précaution particulière de conservation n’est prévue, et la durée de conservation atteint cinq ans.

Les usages reconnus

Les indications visent des infections bactériennes identifiées, pas des symptômes. Chez l’adulte, le document officiel retient :

• Infections des voies respiratoires basses dues à des bactéries à Gram négatif : exacerbation de broncho-pneumopathie chronique obstructive, infections broncho-pulmonaires de la mucoviscidose ou d’une bronchectasie, pneumonies.
• Otites moyennes chroniques purulentes et otites malignes externes.
• Exacerbations aiguës de sinusite chronique, en particulier dues à des bactéries à Gram négatif.
• Infections urinaires : cystite aiguë non compliquée, pyélonéphrite aiguë, infections compliquées des voies urinaires, prostatite bactérienne.
• Infections de l’appareil génital : urétrites et cervicites gonococciques dues à des souches sensibles de Neisseria gonorrhoeae, orchi-épididymites, infections gynécologiques hautes.
• Infections gastro-intestinales, dont la diarrhée du voyageur, et infections intra-abdominales.
• Infections de la peau et des parties molles dues à des bactéries à Gram négatif.
• Infections ostéoarticulaires.
• Prophylaxie des infections invasives à Neisseria meningitidis ; maladie du charbon, en prophylaxie comme en traitement curatif.

Deux de ces lignes portent une réserve explicite : dans l’exacerbation de broncho-pneumopathie chronique obstructive et dans la cystite aiguë non compliquée, la ciprofloxacine n’est utilisée que lorsque les antibiotiques habituellement recommandés sont jugés inappropriés. L’expression « infection urinaire » recouvre d’ailleurs des tableaux de gravité et de durée différentes, de la cystite simple à la pyélonéphrite compliquée.

La résistance pèse sur chacune de ces lignes. Celle d’Escherichia coli, germe le plus souvent responsable des infections urinaires, varie à l’intérieur de l’Union européenne, et sa prévalence locale entre dans la décision. Pour les orchi-épididymites et les infections gynécologiques hautes, le traitement empirique s’associe à un autre antibiotique approprié, sauf lorsqu’une souche résistante peut être écartée ; faute d’amélioration après trois jours, le choix est reconsidéré.

Chez l’enfant et l’adolescent, l’usage vise surtout des situations précises : infections broncho-pulmonaires à Pseudomonas aeruginosa au cours d’une mucoviscidose, infections urinaires compliquées. Les patients neutropéniques fébriles dont une origine bactérienne est suspectée relèvent également de la molécule.

La prise, en pratique

Chez l’adulte, dose et durée se lisent indication par indication.

• Infections des voies respiratoires basses : 500 mg à 750 mg deux fois par jour, pendant 7 à 14 jours.
• Exacerbations aiguës de sinusite chronique et otites moyennes chroniques purulentes : 500 mg à 750 mg deux fois par jour, pendant 7 à 14 jours.
• Otites malignes externes : 750 mg deux fois par jour, pendant 28 jours et jusqu’à 3 mois.
• Cystites aiguës non compliquées : 250 mg à 500 mg deux fois par jour pendant 3 jours ; chez la femme non ménopausée, une dose unique de 500 mg est possible.
• Cystites compliquées et pyélonéphrites aiguës : 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours.
• Pyélonéphrites compliquées : 500 mg à 750 mg deux fois par jour, au moins 10 jours, parfois au-delà de 21 jours en présence d’un abcès.
• Prostatites bactériennes : 500 mg à 750 mg deux fois par jour, 2 à 4 semaines dans les formes aiguës, 4 à 6 semaines dans les formes chroniques.

Ces chiffres dessinent une fourchette, pas un schéma unique. La durée totale peut comprendre une phase initiale par voie parentérale et suit la sévérité de la maladie et l’évolution clinique et bactériologique. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter et les staphylocoques appellent des doses plus élevées et d’autres antibactériens associés ; les infections gynécologiques hautes, intra-abdominales, ostéoarticulaires et celles des patients neutropéniques relèvent souvent, elles aussi, d’une association.

L’horaire compte autant que la quantité : les produits riches en cations se prennent à distance, le comprimé s’avalant 1 à 2 heures avant ou au moins 4 heures après eux. La dose unique de la cystite non compliquée garde une efficacité attendue moindre qu’un traitement plus long.

Ce qui demande de la vigilance

Les contre-indications

Elles sont deux, sans exception possible.

• Hypersensibilité à la ciprofloxacine, aux autres quinolones ou à l’un des excipients du comprimé.
• Administration concomitante de ciprofloxacine et de tizanidine.

Les mises en garde et précautions d’emploi

Elles n’interdisent pas le traitement : elles encadrent la décision et, pour plusieurs, commandent un arrêt en cours de route.

• Effet indésirable grave survenu autrefois sous une quinolone ou une fluoroquinolone : l’emploi doit être évité, le traitement n’étant instauré qu’en l’absence d’alternative thérapeutique et après évaluation approfondie du rapport bénéfice-risque.
• Douleur, gonflement ou inflammation d’un tendon : arrêt immédiat, sans corticoïdes sur la zone atteinte.
• Signes de neuropathie périphérique : arrêt également.
• Terrain neurologique ou antécédent de convulsions, les crises convulsives figurant parmi les effets rares.
• Allongement de l’intervalle QT : prudence avec les anti-arythmiques de classe IA et III, les antidépresseurs tricycliques, les macrolides et les antipsychotiques.
• Exposition au soleil et aux ultraviolets, à éviter : risque de photosensibilisation.
• Diabète traité par un sulfamide hypoglycémiant : la glycémie peut varier dans les deux sens.
• Anévrisme et dissection aortique, risque attaché à la classe des fluoroquinolones.

Grossesse et allaitement ne se situent pas au même niveau. Pendant la grossesse, il est préférable d’éviter la ciprofloxacine par mesure de précaution : les données recueillies chez la femme enceinte ne montrent ni malformation ni toxicité fœtale ou néonatale, mais une atteinte articulaire du fœtus ne peut être exclue, des effets sur le cartilage immature ayant été observés chez l’animal exposé aux quinolones. Pendant l’allaitement, la formule est plus ferme : la substance passe dans le lait maternel et la ciprofloxacine ne doit pas être utilisée.

Les effets indésirables le plus souvent rapportés sont les nausées et les diarrhées. Viennent ensuite, peu fréquents, les céphalées, les étourdissements, une altération du goût, une agitation et une baisse de l’appétit ; plus rares, les anomalies de la numération sanguine, les réactions allergiques dont l’œdème de Quincke, les tremblements et les crises convulsives. Réactions anaphylactiques et atteintes graves de la moelle osseuse restent très rares. Une diarrhée sévère ou persistante, qui peut traduire une colite à Clostridium difficile, justifie un avis sans attendre la fin de la cure.

Oubli, prise double et arrêt brutal

Le rythme repose sur deux prises espacées dans la journée. Une prise oubliée se rattrape dès qu’on s’en aperçoit, sauf lorsque la suivante est proche : elle est alors passée et le rythme reprend. Doubler la prise suivante ne compense rien : l’excès de ciprofloxacine expose aux signes décrits en cas de surdosage, étourdissements, tremblements, céphalées, asthénie, confusion, gêne abdominale, jusqu’à une atteinte rénale réversible.

L’arrêt anticipé est l’autre écueil. Une fièvre qui tombe indique que le traitement agit, non que l’infection est éteinte : les durées listées plus haut, trois jours pour une cystite simple, plusieurs semaines pour une prostatite chronique, tiennent au siège et à la sévérité de l’infection, et la décision de raccourcir revient au prescripteur. Les comprimés mis de côté pour une prochaine fois obéissent au même raisonnement : molécule, dose et durée se choisissent pour une infection donnée et pour la sensibilité du germe en cause.

Cet arrêt décidé seul n’a rien de commun avec l’arrêt immédiat exigé devant une douleur tendineuse ou des signes de neuropathie : celui-là ne se discute pas et appelle un avis médical.

Les points que l’on nous fait préciser