Bactrim : sulfaméthoxazole et triméthoprime, liste I

Bactrim : substance, classe et usage

Bactrim est un nom de marque, pas un nom de substance : derrière lui, deux molécules réunies dans un même comprimé sécable, le sulfaméthoxazole et le triméthoprime, dont l’association porte le nom commun de co-trimoxazole. Le document officiel lui reconnaît une activité antibactérienne et antiparasitaire. Deux présentations coexistent : la forme usuelle et le Bactrim Forte, deux fois plus dosé par comprimé.

Les indications reconnues sont limitées aux infections de l’adulte dues à des germes sensibles. Avec cette association, la personne traitée pèse autant que le germe : l’état des reins, l’âge, les réserves en folates, un déficit enzymatique hérité, une grossesse ou les traitements en cours déplacent la dose, écourtent la durée, ajoutent une surveillance.

Le produit relève de la liste I : il ne se remet qu’au vu d’une ordonnance, présentée à chaque délivrance, sans renouvellement automatique en l’absence de mention du prescripteur. Le pharmacien y vérifie la concordance entre le dosage prescrit et la présentation remise.

De la prise à l’effet

Les deux substances gênent la même ressource : les folates, dont les bactéries ont besoin pour se multiplier. Privé de ce matériau, le germe cesse de se diviser. L’activité reconnue au produit dépasse le champ bactérien, puisqu’elle couvre aussi Pneumocystis jirovecii.

Ce point d’appui explique l’autre versant. Les folates servent aussi à fabriquer les cellules sanguines, et le dossier fait le lien à plusieurs reprises : les anomalies du sang observées sous traitement régressent après un apport d’acide folinique, un surdosage prolongé les fait apparaître par carence, et le risque malformatif du premier trimestre est attribué à une interférence avec les folates.

Le devenir du produit désigne un troisième acteur, le rein : la posologie se règle sur la clairance de la créatinine et, en cas de surdosage, l’hémodialyse épure le produit quand la dialyse péritonéale reste inefficace. Une fonction rénale diminuée change les chiffres.

Les données du produit

Un comprimé de Bactrim Forte 800/160 mg apporte 800 mg de sulfaméthoxazole et 160 mg de triméthoprime. Le Bactrim 400/80 contient la moitié de chacune des deux substances, dans la même proportion de l’une à l’autre. Le dosage inscrit sur l’ordonnance a été choisi pour la situation et pour la personne traitées ; il ne se déduit pas d’un palier précédent, et chaque présentation a son rythme.

Le comprimé est sécable : la barre permet de le diviser quand la prescription le demande. La partie non active réunit carboxyméthylamidon sodique, stéarate de magnésium, povidone K30 et docusate de sodium.

La conservation est de cinq ans, sans précaution particulière. Les comprimés se présentent sous plaquettes thermoformées de 10, 50 ou 100, en PVC et aluminium. Ces données figurent dans les caractéristiques officielles de BACTRIM FORTE.

Les situations retenues, une par une

Les situations retenues se lisent en deux temps : celles où l’association est particulièrement attendue, puis celles où elle n’arrive qu’après mise en balance avec d’autres produits, épidémiologie et résistances comprises.

• Traitement des infections à Pneumocystis jirovecii.
• Traitement des infections uro-génitales de l’homme, en particulier les prostatites.
• Prévention des infections à Pneumocystis jirovecii chez la personne immunodéprimée : patient infecté par le VIH à risque, greffe de moelle osseuse, transplantation d’organe.
• Infections urinaires hautes et basses de la femme, dont le traitement en prise unique de la cystite aiguë non compliquée avant 65 ans.
• Otites et sinusites, uniquement après documentation bactériologique.
• Certaines infections broncho-pulmonaires.
• Infections digestives et fièvre typhoïde.

Deux nuances accompagnent cette liste. Chez les personnes immunodéprimées traitées au long cours et qui tolèrent l’association, des études ont fait état d’une incidence de la toxoplasmose cérébrale qui semble diminuée, sans que le dossier en fasse une indication.

La seconde vise les infections urinaires et ORL : des recommandations thérapeutiques peuvent y limiter l’usage de cet antibiotique, et le co-trimoxazole a perdu sa place de premier choix dans la cystite simple, les référentiels français lui préférant d’autres molécules.

Ce que prévoit le schéma de doses

Chez l’adulte à fonction rénale normale, la posologie habituelle du Bactrim Forte est d’un comprimé toutes les 12 heures, et peut atteindre trois comprimés par jour dans les infections sévères ; avec la présentation deux fois moins dosée, le schéma usuel compte deux comprimés toutes les 12 heures. L’administration se fait de préférence au cours des repas.

Plusieurs situations ont leur propre calcul. La cystite aiguë non compliquée de la femme de moins de 65 ans relève d’une prise unique de trois comprimés. Le traitement curatif de la pneumocystose se calcule sur le poids : par jour, 80 à 100 mg par kilogramme de sulfaméthoxazole et 16 à 20 mg par kilogramme de triméthoprime, en trois à quatre prises.

En prévention, le rythme va d’un comprimé trois fois par semaine à un comprimé par jour. Après une greffe de moelle osseuse : un comprimé deux fois par jour, deux jours consécutifs par semaine, pendant au moins six mois ; après une greffe d’organe : d’un comprimé par jour à un comprimé trois fois par semaine.

La fonction rénale commande les ajustements. Au-dessus de 30 mL/min de clairance, la posologie ne change pas. Entre 15 et 30 mL/min, elle est réduite de moitié : même posologie unitaire, une seule prise par jour. En dessous de 15 mL/min et hors dialyse, le médicament ne doit pas être utilisé. En hémodialyse, la dose usuelle est réduite de moitié après la séance, avec une vérification régulière des concentrations plasmatiques.

Grossesse et allaitement : ce que dit le dossier

Au premier trimestre, l’utilisation de l’association sulfaméthoxazole-triméthoprime n’est pas recommandée. Les études chez l’animal ont mis en évidence un effet tératogène, et des études épidémiologiques ont montré une augmentation du risque d’avortement spontané et de malformations congénitales — anomalies de fermeture du tube neural, fentes orales — chez les enfants de mère traitée par le triméthoprime à cette période.

Employée en début de grossesse ou chez une femme qui en envisage une, l’association s’accompagne d’une supplémentation en acide folique de 5 mg par jour, à proposer pendant toute la durée du traitement ; son efficacité sur la prévention de ces anomalies n’a pas été évaluée à ce jour.

Aux deuxième et troisième trimestres, l’utilisation peut être envisagée si besoin. Durant le dernier trimestre, il doit être évité autant que possible, en raison du risque potentiel d’ictère nucléaire chez le nouveau-né. En cas de déficit congénital en G6PD, une hémolyse néonatale est possible.

L’association passe dans le lait maternel. L’allaitement est contre-indiqué lorsque la mère ou l’enfant présente un déficit en G6PD, pour prévenir une hémolyse, et il reste de façon générale déconseillé pendant un traitement.

Quand ce traitement est exclu

Le bénéfice attendu se met en balance avec le profil de risque, surtout dans les infections peu sévères : des décès ont été rapportés, liés à des atteintes hématologiques (aplasie médullaire, agranulocytose, thrombopénie), à des toxidermies (syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell, syndrome DRESS) et à des atteintes hépatiques.

Ce qui interdit le traitement

Ce médicament ne doit jamais être utilisé :

• Prématurés et nourrissons de moins de six semaines, par immaturité enzymatique.
• Antécédents d’hypersensibilité à l’un des composants, en particulier aux sulfamides.
• Déficit en G6PD, y compris chez l’enfant allaité, par risque d’hémolyse.
• Association au méthotrexate.
• Atteinte sévère du parenchyme hépatique.
• Insuffisance rénale sévère, clairance inférieure à 15 mL/min, hors dialyse.

Une seconde catégorie réunit ce qui ne doit généralement pas être utilisé : la période d’allaitement, l’association à la phénytoïne et celle aux médicaments qui élèvent le potassium — sels de potassium, diurétiques hyperkaliémiants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes de l’angiotensine II, anti-inflammatoires non stéroïdiens, héparines, ciclosporine, tacrolimus.

Ce qui impose une surveillance

Les situations suivantes ne l’interdisent pas mais changent la conduite.

• Toute manifestation cutanée ou hématologique impose l’arrêt immédiat et définitif du traitement.
• Un érythème généralisé fébrile avec pustules en début de traitement fait suspecter une pustulose exanthématique aiguë généralisée : arrêt, et contre-indication de toute nouvelle administration de triméthoprime.
• Les accidents hématologiques sont plus fréquents chez les sujets âgés et les personnes carencées en folates : grossesse, alcoolisme, insuffisance hépatique chronique, dénutrition, malabsorption chronique, antiépileptiques inducteurs enzymatiques, rifampicine et apparentés ; chez eux, la durée recommandée ne dépasse pas dix jours.
• Un contrôle hématologique périodique s’impose en cas de traitement prolongé ou répété, après 65 ans et en cas de carence en folates ; l’association n’est pas recommandée en cas d’anémie macrocytaire.
• Le répaglinide fait l’objet d’une association déconseillée ; la metformine, le paclitaxel et la pyriméthamine demandent une surveillance clinique et biologique.

Ce que l’on peut ressentir

Le dossier range les effets rapportés par fréquence, du fréquent — au moins un cas sur cent — au très rare, en dessous d’un cas sur dix mille, avec une catégorie indéterminée pour ce qui n’est pas chiffrable. Une partie d’entre eux n’apparaît qu’au laboratoire.

Les plus fréquents sont digestifs : nausées et vomissements. La même catégorie réunit une élévation des transaminases et une augmentation de l’azote uréique sanguin et de la créatinine sérique.

Moins souvent surviennent diarrhée, colite pseudomembraneuse, élévation de la bilirubine, hépatite, infections fongiques comme les candidoses, altération de la fonction rénale et convulsions.

Sont rapportées plus rarement les atteintes du sang — leucopénie, granulocytopénie, thrombocytopénie, anémies mégaloblastique, hémolytique ou auto-immune et aplasique — mais aussi glossite, stomatite, cholestase, hypoglycémie, neuropathies dont des paresthésies, et hallucinations.

Le registre très rare rassemble méthémoglobinémie, agranulocytose, pancytopénie, myocardite allergique, acouphènes, vertiges, uvéite, nécrose du foie, réactions d’hypersensibilité (fièvre, angio-œdème, réactions anaphylactoïdes, maladies sériques), rhabdomyolyse, ataxie et méningite aseptique. De fréquence indéterminée : pancréatite aiguë, ductopénie, vascularite rétinienne ou cérébrale, hyperkaliémie, hyponatrémie, arthralgies et myalgies.

Ce que l’on nous demande le plus souvent