Aripiprazole : indications, doses et précautions

À quoi sert Aripiprazole

Deux situations psychiatriques appellent ce comprimé : la schizophrénie d’une part, l’épisode maniaque survenant au cours d’un trouble bipolaire de type I d’autre part, avec pour ce second cas un prolongement destiné à écarter la rechute. La substance active porte le nom du produit, l’aripiprazole, et se range parmi les antipsychotiques dits de deuxième génération.

Chacune se prescrit autrement : la maladie traitée, l’âge et les médicaments en cours modifient le schéma, et ces trois questions se tranchent avant la première prise. De là le statut du comprimé, classé en liste I : il n’est remis que sur ordonnance. Le détail des situations prévues, des doses et des surveillances figure dans le document de référence de ARIPIPRAZOLE TEVA 10 mg.

Carte d’identité de Aripiprazole

Deux teneurs portent ce nom de produit : aripiprazole 10 mg et aripiprazole 15 mg. Le chiffre imprimé sur la plaquette ne dit pas à lui seul où en est le traitement. Les 10 mg constituent la dose d’entretien de l’adolescent, alors que les mêmes 10 mg ne sont qu’un départ possible chez l’adulte traité pour une schizophrénie, dont l’entretien se situe à 15 mg. La gamme comporte par ailleurs une teneur à 5 mg, réservée aux paliers de montée.

Le comprimé contient du lactose monohydraté, de la cellulose microcristalline, de l’amidon de maïs, de l’oxyde de fer rouge (E172), de l’hyprolose, de la croscarmellose sodique et du stéarate de magnésium. Les personnes qui doivent écarter le lactose de leur alimentation ont intérêt à le signaler au comptoir.

Sur quoi la substance agit

L’aripiprazole ne se contente pas de bloquer les récepteurs qu’il vise. Sur les récepteurs à la dopamine de type D2 et sur les récepteurs 5-HT1A de la sérotonine, il se comporte en agoniste partiel : il occupe la place et produit un effet intermédiaire, plus faible qu’une stimulation complète mais réel. Sur les récepteurs 5-HT2A, il joue au contraire le rôle d’un bloqueur.

D’autres propriétés expliquent une part des précautions. La substance s’oppose aux récepteurs α1-adrénergiques, ce qui peut renforcer l’effet de certains médicaments contre l’hypertension. Son élimination revient au foie, où deux enzymes font l’essentiel du travail, la CYP2D6 et la CYP3A4 ; les CYP1A n’y prennent aucune part, de sorte que fumer ne déplace pas la dose.

Les situations prévues par l’autorisation

L’autorisation de mise sur le marché énumère trois situations, chacune avec ses limites d’âge et de durée.

• schizophrénie : chez l’adulte, et à partir de quinze ans chez l’adolescent ;
• épisode maniaque modéré à sévère d’un trouble bipolaire de type I : chez l’adulte, et à partir de treize ans chez l’adolescent, pour douze semaines au plus ;
• rechute maniaque à prévenir : chez l’adulte dont les épisodes antérieurs ont été à prédominance maniaque et ont déjà cédé sous aripiprazole.

La troisième entrée ne vaut donc pas pour toute personne vivant avec un trouble bipolaire : elle suppose une réponse déjà constatée à cette substance. Du côté dépressif, rien n’est couvert, quelle que soit la forme du trouble, et avant treize ans aucune des trois situations ne s’applique.

Doses prévues selon la situation

Le rythme ne varie pas d’une indication à l’autre : une prise par jour, l’estomac plein ou vide. Le chiffre, lui, se lit à partir du trouble traité.

Quand il s’agit d’une schizophrénie

L’adulte dispose de deux points de départ admis, 10 mg ou 15 mg par jour, et l’entretien se fixe à 15 mg par jour. L’intervalle étudié va de 10 mg à 30 mg quotidiens ; passé 15 mg, aucun gain supplémentaire n’a été démontré, même si certains patients se trouvent mieux d’une dose plus élevée. L’adolescent n’entre dans cette indication qu’à quinze ans : plus tôt, les données de sécurité et d’efficacité manquent pour la recommander. La montée se fait en trois temps, 2 mg deux jours, 5 mg deux jours de plus, puis les 10 mg par jour visés ; les paliers suivants vont de 5 mg en 5 mg, sans franchir 30 mg quotidiens.

Quand il s’agit d’un épisode maniaque

Chez l’adulte, le point d’entrée est unique : 15 mg en une prise quotidienne, l’aripiprazole étant employé seul ou associé, et le total d’une journée ne dépasse pas 30 mg. Chez l’adolescent de treize ans et plus, la montée reprend la progression décrite plus haut et s’arrête à 10 mg par jour, qui tient lieu d’entretien ; la prescription ne court pas au-delà de douze semaines.

Quand il s’agit d’éviter la rechute

Rien ne se recalcule : la dose qui a permis de sortir de l’épisode est celle que l’on garde, une réduction restant possible selon ce que montre l’examen clinique.

Ce qui oblige à revoir le chiffre

Deux associations déplacent la quantité prescrite. La quinidine, inhibiteur puissant du CYP2D6, a doublé l’exposition à l’aripiprazole chez des volontaires sains, d’où une dose ramenée à la moitié environ. Le kétoconazole et les autres inhibiteurs puissants du CYP3A4 ne s’associent qu’à la condition que l’avantage espéré l’emporte sur le risque.

Conduire, travailler, rester attentif

L’aripiprazole exerce une influence mineure à modérée sur l’aptitude à conduire un véhicule et à utiliser des machines. Les effets en cause sont identifiés : sédation, somnolence, syncope, vision trouble, vision double. Aucun n’est systématique, mais chacun peut survenir, en particulier dans les premiers jours et après un changement de dose.

En pratique, la conduite reprend après avoir éprouvé sa propre réaction au traitement, plutôt qu’elle ne s’abandonne d’emblée. Une vision brouillée ou dédoublée, une perte de connaissance même brève, justifient un avis médical avant de reprendre le volant.

Le travail pose une question voisine. Une somnolence marquée, ou une agitation motrice qui empêche de rester en place, entame la concentration ; l’une comme l’autre se discutent avec le prescripteur plutôt que d’imposer un arrêt.

Les réserves attachées à ce traitement

Ce qui interdit la prise

La liste officielle des contre-indications tient en une seule entrée.

• hypersensibilité à l’aripiprazole ou à l’un des excipients du comprimé, dont le lactose monohydraté fait partie.

Cette brièveté ne vaut pas autorisation générale : les autres réserves relèvent de la surveillance, non de l’interdiction.

Ce qui demande de la prudence

Ces situations conduisent à surveiller de plus près, parfois à adapter la dose.

• les idées et les gestes suicidaires, dont le risque accompagne déjà la psychose et le trouble de l’humeur, et qui apparaissent parfois dans les jours suivant l’instauration ou la modification d’un antipsychotique ;
• une maladie cardiovasculaire connue — infarctus du myocarde, cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque, troubles de la conduction —, une maladie cérébrovasculaire, ou tout ce qui favorise une chute de tension ;
• les facteurs de risque de thrombose veineuse, à rechercher avant et pendant le traitement ;
• des antécédents familiaux d’allongement de l’intervalle QT, ou la prise de médicaments qui allongent le QT ;
• un diabète, une glycémie élevée ou une prise de poids, qui appellent des contrôles réguliers ;
• des antécédents de convulsions ;
• des mouvements involontaires évocateurs d’une dyskinésie tardive, qui font abaisser la dose, parfois interrompre le comprimé.

Grossesse et allaitement

Pendant une grossesse, la règle est l’abstention : le comprimé ne se donne que si l’avantage espéré l’emporte nettement sur le danger encouru par le fœtus. Une grossesse ou un désir de grossesse en cours de traitement se signale au médecin. Les nouveau-nés exposés au troisième trimestre sont étroitement surveillés : agitation, hypertonie, hypotonie, tremblements, somnolence, détresse respiratoire et troubles de l’alimentation ont été rapportés. L’aripiprazole et ses dérivés passent dans le lait maternel : le choix entre allaiter et poursuivre pèse le bénéfice pour l’enfant contre celui du traitement pour la mère.

Quand s’inquiéter, quand patienter

Les fréquences employées par le document officiel ont une définition chiffrée : fréquent signifie au moins un cas sur cent et moins d’un sur dix, peu fréquent au moins un sur mille et moins d’un sur cent. Une troisième catégorie rassemble les effets issus de signalements postérieurs à la commercialisation, dont la fréquence ne peut pas être déterminée.

Les plus souvent rapportés sont l’akathisie et les nausées, chacune chez plus de 3 % des patients traités dans les études contre placebo. Les autres effets fréquents sont l’insomnie, l’anxiété, l’agitation, les tremblements, les céphalées, la sédation, la somnolence, les troubles extrapyramidaux et le diabète sucré. Une hyperprolactinémie, une hyperglycémie ou une hypersexualité sont peu fréquentes. Relèvent de la fréquence indéterminée, entre autres, les réactions allergiques dont l’œdème de Quincke, l’acidocétose diabétique, l’hyponatrémie, les troubles du contrôle des impulsions et les idées suicidaires.

Patienter a ici un sens précis : l’amélioration clinique demande plusieurs jours, voire plusieurs semaines, et les concentrations sanguines ne se stabilisent qu’au bout d’une à deux semaines. Augmenter la dose avant ce délai ajoute des effets sans bénéfice démontré. L’akathisie, cette impossibilité de rester en place, se confond avec une anxiété qui s’aggrave, et les distinguer évite un ajustement pris à contresens. Une fièvre avec rigidité musculaire, confusion et tension instable, un gonflement du visage ou de la langue, ou des mouvements involontaires du visage appellent en revanche un avis immédiat.

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