Aciclovir 200 mg, comprimé : antiviral de la liste I

Aciclovir : substance, classe et usage

L’aciclovir est un antiviral de la famille des analogues nucléosidiques, présenté ici en comprimé à avaler. Il s’adresse aux infections dues au virus Herpes Simplex, pour traiter un épisode ou en prévenir le retour.

Tout ce qui suit vient d’une source unique : les caractéristiques officielles de ACICLOVIR VIATRIS 200 mg, comprimé dont VIATRIS SANTE détient l’autorisation de mise sur le marché depuis le 6 mars 1998. Sa remise suppose une ordonnance : la substance relève de la liste I.

Le document sépare d’emblée deux populations, le sujet immunodéprimé et le sujet immunocompétent : le même comprimé n’y poursuit pas le même objectif. Le terrain de la personne traitée, âge et fonction rénale compris, pèse sur le schéma retenu autant que le nom de l’infection.

De la prise à l’effet

Le virus de l’herpès se multiplie en faisant recopier son ADN. L’aciclovir, analogue nucléosidique, se glisse dans la chaîne en cours de construction et l’interrompt : la copie s’arrête là où la molécule s’est insérée, et la fabrication de nouvelles particules virales ralentit dans les cellules où la multiplication a lieu.

Cette action porte une limite que le document énonce lui-même : l’aciclovir n’éradique pas les virus latents. Après le traitement, la personne reste exposée à la même fréquence de récidives qu’auparavant.

Le devenir de la molécule éclaire le reste. Par voie orale, la résorption intestinale reste faible. L’élimination se fait principalement sous forme inchangée dans l’urine, par sécrétion tubulaire rénale active : le rein occupe donc le centre des précautions, et l’aciclovir est dialysable.

Les données du produit

Le comprimé décrit par le document est dosé à 200 mg, et l’aciclovir 200 mg sert d’unité de compte aux schémas, qui s’énoncent en nombre de comprimés par jour.

Les excipients complètent le tableau : lactose monohydraté, cellulose microcristalline, carboxyméthylamidon sodique de type A, povidone K30 et stéarate de magnésium. Le lactose est l’excipient à effet notoire de cette formule. Le comprimé apporte moins de 1 mmol de sodium, soit moins de 23 mg, ce qui le range parmi les produits « essentiellement sans sodium ».

La boîte réunit 25 comprimés sous plaquettes de PVC, PVDC et aluminium, se garde cinq ans et n’exige aucune précaution particulière de conservation. Le prix d’une boîte d’aciclovir en comprimé suit la taille du conditionnement et le dosage retenus : deux boîtes portant le même nom de substance ne reviennent pas au même montant.

Les situations retenues, une par une

Le document retient deux familles d’atteintes, cutanéomuqueuse et ophtalmologique, et distingue dans chacune le traitement d’un épisode de la prévention de son retour.

• Prévention des infections à virus Herpes Simplex chez les sujets immunodéprimés.
• Traitement des infections herpétiques cutanées ou muqueuses sévères chez le sujet immunocompétent, le plus souvent des primo-infections, en particulier l’herpès génital et les gingivo-stomatites herpétiques aiguës.
• Traitement des récurrences d’herpès génital.
• Prévention des infections à virus Herpes Simplex chez les personnes qui comptent au moins six récurrences par an.
• Prévention des récidives d’infections oculaires : kératites épithéliales après trois récurrences par an ou devant un facteur déclenchant connu, kératites stromales et kérato-uvéites après deux récurrences par an, et chirurgie de l’œil.
• Traitement des kératites et des kérato-uvéites à virus Herpes Simplex.

Deux exclusions figurent dans la ligne des atteintes cutanéomuqueuses sévères : l’herpès néonatal et les infections herpétiques sévères de l’enfant immunodéprimé. Les atteintes oculaires supposent un examen ophtalmologique : la distinction entre kératite épithéliale, kératite stromale et kérato-uvéite décide du seuil de récurrences comme du schéma. Le diagnostic d’une primo-infection herpétique demeure un diagnostic de probabilité clinique, ce qui explique qu’une lésion d’allure herpétique ne suffise pas à ouvrir un traitement.

Ce que prévoit le schéma de doses

Le comprimé est réservé à l’adulte et à l’enfant de plus de 6 ans. Les quantités ci-dessous concernent la voie orale et s’entendent en comprimés de 200 mg, répartis à intervalles réguliers.

Chez le sujet immunodéprimé, la prévention des infections à Herpes Simplex demande 4 comprimés par jour, tout au long de la phase d’immunodépression à couvrir. Chez le sujet immunocompétent, une infection herpétique cutanée ou muqueuse sévère appelle 5 comprimés par jour pendant 5 à 10 jours, une récurrence d’herpès génital 5 comprimés par jour pendant 5 jours. La prévention chez une personne qui compte au moins six récurrences par an revient à 4 comprimés par jour en 2 prises, réévalués tous les 6 à 12 mois selon l’évolution naturelle de la maladie.

Du côté oculaire, la prévention des récidives comme la chirurgie de l’œil reposent sur 4 comprimés de 200 mg par jour en 2 prises, avec la même réévaluation ; le traitement d’une kératite ou d’une kérato-uvéite monte à 10 comprimés de 200 mg par jour, répartis en 5 prises.

Le traitement s’engage aussitôt que possible après le début de l’infection et, lors d’épisodes récurrents, pendant la phase prodromique ou dès les premières lésions. Une fonction rénale altérée appelle la prudence : en dessous de 10 mL/min de clairance de la créatinine, la posologie descend à 200 mg deux fois par jour, à douze heures d’intervalle environ. Chez le sujet âgé, la possibilité d’une insuffisance rénale conduit à envisager une réduction. Ces nombres ne se comparent pas sans la situation qui les porte, et un total quotidien ne se regroupe pas en quelques prises plus dosées.

Quand ce traitement est exclu

Une seule situation interdit la prise ; les autres réserves modifient la dose ou la surveillance.

Les contre-indications

• Hypersensibilité connue à l’aciclovir ou au valaciclovir.
• Hypersensibilité à l’un des excipients du comprimé.

Les précautions d’emploi

• Insuffisance rénale : la posologie s’adapte à la clairance de la créatinine.
• Sujet âgé : la fonction rénale y est souvent diminuée, et une réduction de la posologie est à considérer.
• Risque de déshydratation : un apport hydrique suffisant est demandé.
• Association à d’autres médicaments néphrotoxiques : le risque d’insuffisance rénale augmente.
• Troubles neurologiques : plus fréquents chez l’insuffisant rénal et le sujet âgé, ils imposent une surveillance étroite.
• Intolérance au galactose, déficit total en lactase ou syndrome de malabsorption du glucose et du galactose : ces maladies héréditaires rares écartent le comprimé, en raison du lactose.
• Enfant de moins de 6 ans : le comprimé ne doit pas lui être donné, en raison du risque de fausse route.

Les interactions passent presque toutes par le rein. Tout médicament qui emprunte la même sécrétion tubulaire active élève les concentrations plasmatiques de l’aciclovir : le probénécide et la cimétidine réduisent sa clairance rénale, le mycophénolate mofétil produit un effet comparable, sans qu’une adaptation de dose soit nécessaire. Une association à un médicament néphrotoxique, lorsqu’elle s’impose, demande une surveillance biologique renforcée de la fonction rénale. L’exposition à la théophylline, enfin, a augmenté d’environ 50 % lors d’une administration conjointe chez cinq sujets, ce qui conduit à doser ses concentrations plasmatiques.

Ce que l’on peut ressentir

Les fréquences qui suivent sont celles du document : très fréquent au-delà d’un cas sur dix, fréquent entre un sur cent et un sur dix, peu fréquent entre un sur mille et un sur cent ; une partie des effets n’a reçu aucune fréquence.

Les céphalées sont très fréquentes. Figurent parmi les effets fréquents les sensations ébrieuses, les nausées, les vomissements, les diarrhées, les douleurs abdominales, le prurit, une augmentation réversible de la bilirubine et des enzymes hépatiques sériques, une augmentation de l’urée et de la créatinine sanguines. Les éruptions cutanées et l’urticaire sont peu fréquentes. Sans fréquence déterminée viennent la thrombopénie, la leucopénie, les réactions anaphylactiques, les dyspnées, l’atteinte hépatique aiguë et l’insuffisance rénale aiguë, surtout chez le sujet âgé ou insuffisant rénal ; des cas isolés d’œdème de Quincke ont été rapportés.

Le versant neurologique se lit en entier. Des troubles de l’équilibre, une ataxie et une dysarthrie peuvent s’observer ensemble ou isolément et témoigner d’un syndrome cérébelleux. Des troubles parfois sévères restent possibles : confusion, agitation, tremblements, myoclonies, convulsions, hallucinations, psychose, somnolence, coma, jusqu’à un tableau d’encéphalopathie. Une régression complète est habituelle à l’arrêt du traitement. Ces signes s’observent surtout chez des insuffisants rénaux ayant reçu des doses supérieures à la posologie recommandée ou chez des patients âgés, mais ils peuvent survenir sans ces facteurs, et leur apparition doit faire rechercher un surdosage.

Alcool, repas et habitudes du quotidien

Ce que l’on boit vient en premier. Un apport hydrique suffisant est demandé chez les patients exposés à la déshydratation, les personnes âgées au premier rang, et chez ceux qui reçoivent de fortes doses par voie orale, le rein assurant l’évacuation de la molécule.

Côté assiette, deux composants croisent des régimes précis : le lactose, qui écarte les maladies héréditaires rares citées plus haut, et le sodium, maintenu sous 1 mmol par comprimé, ce qui laisse la place à une alimentation contrôlée en sel.

Les prises se règlent enfin sur l’horloge, à intervalles réguliers, et les schémas les plus lourds occupent la journée entière. Reste la conduite, qu’aucune étude n’a évaluée sous aciclovir : l’état clinique du patient et le profil des effets indésirables neuropsychiques servent à juger de l’aptitude à conduire ou à utiliser une machine.

Ce que l’on nous demande le plus souvent